肾病综合征.pptx

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1、肾病综合征肾病综合征【思考题】肾病综合征的临床四大特点是什么？什么是肾炎性肾病的？肾病综合征常见并发症有哪些？肾病综合征的糖皮质激素治疗原则是什么？小儿肾病综合征(NS)是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。肾病综合征在小儿肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。约占同期住院泌尿系疾病患儿的21。【临床四大特点】大量蛋白尿：大量蛋白尿：定性检查（+），1周内3次；定量检查每日超过0.05g/kg；低蛋白血症：低蛋白血症：血浆白蛋白30g/L；高胆固醇血症：高胆固醇血症：血浆胆固醇超过 5.72 mmol/L；不同程度的水肿不同程度的水肿以上第、两项为必

2、备条件。【病因及发病机制】原发性肾病综合征的病因及发病机制尚不明确。微小病变可能与T细胞免疫功能紊乱有关电荷屏障破坏。非微小病变型可能与免疫复合物形成有关。近年发现NS的发病具有遗传基础。中医学认为禀赋不足，脾肾亏损，或久病体虚是本病发生的内在原因。【病理生理】蛋白尿的形成是肾小蛋白尿的形成是肾小球毛细血管滤过屏障球毛细血管滤过屏障性质改变的结果性质改变的结果机械屏障：机械屏障：内皮细胞基底膜上皮细胞内皮细胞基底膜上皮细胞（足细胞）。（足细胞）。电荷屏障：电荷屏障：负电荷负电荷 肾小球滤过屏障1 1、蛋白尿、蛋白尿 是肾病综合征最根本的变化；p 肾小球滤过膜表面阴电荷的肾小球滤过膜表面阴电荷的

3、减少是肾小球通透性增加和形成减少是肾小球通透性增加和形成蛋白尿的原发因素；蛋白尿的原发因素；p 而而“足细胞分子足细胞分子”的变化则的变化则是发生蛋白尿的本质。是发生蛋白尿的本质。2 2、低蛋白血症、低蛋白血症 （1）血浆蛋白由尿中大量丢失（2）肾小球滤出后被肾小管吸收分解（3）肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变。（3）胃肠粘膜水肿导致蛋白质摄入不足、吸收不良。3 3、高脂血症、高脂血症 （1）低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加，其中的大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内，导致了高脂血症。（2）血中胆固醇和低密度和极低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白却正常或降低，促进了动脉硬化的形成；（3

4、）持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化和肾间质纤维化。4 4、水肿、水肿 （1）低蛋白血症降低血浆胶体渗透压，液体在间质区潴留；（2）血浆胶体渗透压降低使血容量减少，刺激了渗透压和容量感受器，促使远端肾小管钠、水吸收增加，导致钠、水潴留。（3）低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na+吸收增加。5 5、其他、其他 （1）血清IgG和补体系统B、D因子从尿中大量丢失有关，患儿体液免疫功能降低。（2）抗凝血酶丢失，而、V、因子和纤维蛋白原增多，使患儿处于高凝状态。（3）钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低；（4）另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素(T3、T4)、血清铁、锌和铜等微

5、量元素降低；（5）转铁蛋白减少则可发生低色素小细胞性贫血。【病因分类】肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型；其中原发性肾病综合征约占小儿时期肾病综合征总数的90。【临床分型】1、单纯性肾病、单纯性肾病 具备肾病综合征的四大临床特点2 2、肾炎性肾病、肾炎性肾病 凡具有以下四项之一或多项者2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/HP，并证实为肾小球源性血尿者。反复或持续高血压，学龄儿童130/90mmHg，学龄前儿童120/80mmHg，并除外糖皮质激素等原因所致。持续性氮质血症，尿素氮10.7mmol/L，并排除由于血容量不足所致。持续低补体血症。【按糖皮质激素反应分类】激素

6、敏感型 泼尼松足量治疗8周尿蛋白转阴者。激素耐药型 泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者。激素依赖型 对激素敏感，但减量或停药1月内复发，重复2次以上者。【病理】原发性肾病综合征可见于各种病理类型。儿童原发性肾病综合征最主要的病理变化是微小病变型微小病变型(76.4)。微小病变者常表现为单纯型，对激素敏感；非微小病变者常表现为肾炎型，对激素常不敏感；【临床表现】1、发病年龄多为学龄前儿童，35岁为发病高峰。单纯性年龄偏小，肾炎性年龄偏大。男女比例为3.71。2、一般起病隐匿，常无明显诱因，可有患儿倦怠乏力、食欲减退等症状。3、水肿最常见，开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷。单纯性肾病多高度水肿

7、，肾炎性肾病水肿较轻。水肿常伴有尿量减少。4、长期蛋白质丢失可出现营养不良症状，如面色苍白、毛发枯黄。【并发症】1 1、感染、感染（1）肾病患儿极易罹患各种感染，是最常见最常见的并发症的并发症及引起死亡的主要原因死亡的主要原因。（2）易感染的原因有 尿中丢失大量IgG和补体系统B、D因子、转铁蛋白等；蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍；应用皮质激素、免疫抑制剂；（3）常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，细菌感染中以肺炎链球菌肺炎链球菌为主，结核杆菌结核杆菌感染亦应引起重视。（4）医院感染以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，致病菌以条件致病菌条件致病菌为主。2 2、电解质紊乱和低血容量、

8、电解质紊乱和低血容量 （1）常见的电解质紊乱有低钠、低钾、低钙血症。（2）临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等。（3）由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降而常有血容量不足，尤在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克。3 3、血栓形成、血栓形成（1）高凝状态及血栓形成原因肝脏合成凝血物质增加，第V、因子增加；抗凝血物质浓度降低，抗凝血酶自尿中丢失；血小板数量增加，黏附性和聚集率增加；高脂血症时血黏稠度增加，血流缓慢；感染或血管损伤内源性凝血系统；皮质激素的应用促进高凝；利尿剂使血液浓缩。（2）高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，常见血栓形成的临床特点：肾静脉血栓：突发

9、腰痛，出现血尿或血尿加重；下肢深静脉血栓：两侧肢体水肿程度有差异；下肢动脉血栓：下肢疼痛伴足背动脉搏动消失；肺栓塞：不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难；脑栓塞：突发神经系统表现，偏瘫、失语等；血栓形成表现：皮肤突发紫斑扩大；阴囊水肿呈紫色；顽固性腹水。4 4、急性肾衰竭、急性肾衰竭（1）5微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。（2）需要考虑以下原因急性间质性肾炎，可由药物引起，常伴有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞和IgE增高；严重肾间质水肿或大量蛋白管型致肾内梗阻；在原病理基础上并发大量新月体形成；血容量减少致肾前性氮质血症或者合并肾静脉血栓形成。5 5、肾小管功能障碍、肾小管功能障碍 （1）其机制认为是肾小

10、管对滤过蛋白的大量重吸收，使小管上皮细胞受到损害。（2）表现为肾性糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒。（3）凡出现肾小管功能缺陷者常提示预后不良。实验室检查 1 1、尿液分析、尿液分析(1)常规检查：尿蛋白定性多在+，约15有短暂镜下血尿，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体。(2)24小时蛋白定量：50mg(kgd)2 2血清蛋白、胆固醇和肾功能测定血清蛋白、胆固醇和肾功能测定 （1）血清白蛋白30 g/L，2、球蛋白浓度增高，IgG减低，IgM、IgE可增加。（2）胆固醇5.7mmol/L和三酰甘油升高，LDL和VLDL增高，HDL多正常。（3）BUN、Cr多正常，

11、肾炎性肾病综合征可升高，晚期病儿可有肾小管功能损害。3 3、血清补体测定、血清补体测定 （1）微小病变型NS或单纯性NS血清补体水平正常；（2）肾炎性NS患儿补体可下降；（3）狼疮性肾炎、链球菌感染后肾小球肾炎以及部分脂肪代谢障碍病人可出现补体降低。4 4、感染依据的检查、感染依据的检查 （1）对新诊断病例应进行血清学检查寻找链球菌感染的证据；（2）其它病原学的检查，如乙肝病毒感染等。5 5系统性疾病的血清学检查系统性疾病的血清学检查 （1）对新诊断的肾病病人需检测抗核抗体(ANA)，抗-dsDNA抗体，Smith抗体等。（2）尤其是对具有血尿、补体减少并有临床表现的病人。6 6、高凝状态和血

12、栓形成的检查、高凝状态和血栓形成的检查 （1）血小板计数增多，血浆纤维蛋白原增加，凝血时间和凝血酶原时间缩短。（2）对疑及血栓形成者可行彩色多普勒B型超声检查以明确诊断，有条件者可行数字减影血管造影(DSA)。7 7、经皮肾穿刺组织病理学检查、经皮肾穿刺组织病理学检查 （1）多数儿童NS不需要进行诊断性肾活检。（2）NS肾活检指征：对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或慢性肾小球肾炎者。需要排除先天性或继发性NS者。【诊断】第一步：确定肾病综合征第一步：确定肾病综合征符合“三高一低”的临床特点：大量蛋白尿：定性检查（+），1周内3次；定量检查每日超过0.05g/k

13、g；低蛋白血症：血浆白蛋白30g/L；高胆固醇血症：血浆胆固醇超过 5.72 mmol/L；不同程度的水肿。第、两项为必备条件。第二步：排除继发因素第二步：排除继发因素（1）过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎：常见于男性儿童，典型皮肤紫癜（双下肢及臀部紫癜，对称），关节痛，腹痛等表现，典型者4周后出现血尿、蛋白尿。（2）系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎：多见于青少年，女性多见，为多系统受损，注意免疫学检查。（3）乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎：血清HBV Ag(+)；是肾小球肾炎，但须除外狼疮性肾炎等其他继发性肾小球肾炎；肾组织活检见HBV-Ag。第三步：明确分型第三步：明确分型（1）单纯性还

14、是肾炎性（2）病理分型：微小病变型：儿童80-90%，90%对激素敏感，预后好。系膜增生性（分IgA 和非IgA）：预后差。系膜毛细血管性：补体C3持续减低有重要诊断意义，预后较差。膜性肾病：预后尚可。局灶性节段性肾小球硬化：大量蛋白尿，预后差。第四步：有无并发症第四步：有无并发症（1）感染（2）血栓栓塞（3）急性肾衰竭（4）电解质紊乱【治疗】1 1、一般治疗、一般治疗（1）休息：除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。（2）饮食：盐：显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入，病情缓解后不必继续限盐。蛋白质：摄入1.52g/(kgd)，以高生物价的动物蛋白为宜。维生素D及钙剂。

15、2 2、水肿治疗、水肿治疗（1）一般应用激素后7-14天开始利尿消肿，故可不用利尿剂。（2）高度水肿、合并皮肤感染、高血压、激素不敏感者常需用利尿剂，如双氢克尿噻，可合用安体舒通。（3）顽固者可使用速尿，但需要注意扩容，可同时加用多巴胺增加肾血流；（4）白蛋白及血浆：可加重肾小球硬化，仅在血白蛋白小于15g/L，一般利尿措施无效、或伴低血容量者输注。3 3、防治感染、防治感染（1）一般不主张预防性应用抗生素，一旦发生感染则应积极及时治疗。（2）各种预防接种可能引起肾病复发，故需病情缓解，停药6个月1年后进行。4 4、糖皮质激素、糖皮质激素（1）首选糖皮质激素，遵循“始量要足，减量要慢，维持要长

16、”的原则。（2）方案：短程疗法：全疗程共8周，易于复发，国内少用。中、长期疗法：疗程69个月，国内较多采用。（3）复发和激素依赖性肾病的激素治疗调整糖皮质激素的剂量和疗程：需注意患儿有无感染。更换糖皮质激素制剂：如地塞米松、甲强龙。甲基泼尼松龙冲击治疗：1530mg/(kgd)qd3d（4）注意激素的副作用 柯兴貌；代谢紊乱；高血压；骨质疏松；消化性溃疡；精神症状；无菌性股骨头坏死；白内障等等。5 5、免疫抑制剂、免疫抑制剂（1）主要用于NS频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用者，与激素联合使用。（2）环磷酰胺：作用缓慢、持久；与激素有协同作用；冲击治疗：1012mg/(kgd)2d

17、，1次/2周3月副作用：胃肠道反应、白细胞减少、肝功能损害、出血性膀胱、脱发、性腺损害等。（3）环孢霉素A：能减少蛋白尿和减慢肾脏病的进展，但停药后易复发；用法：46mg/(kgd)，分2次；需监测血药浓度。副作用：肾毒性、肝损害、高血压、胃肠道反应、痛风、牙龈增生、多毛等。（4）霉酚酸酯：对频繁复发肾病效果较好，完全缓解率62.2%；用法：2030mg/(kgd)612个月。副作用：较少，主要有感染增多、胃肠道反应，偶有白细胞减少、肝功能异常及皮疹。（5）雷公藤多甙：适用于血尿明显者用法：1mg/(kgd)36月；副作用：白细胞减少、肝功能异常和胃肠反应，并可能对性腺功能有一定影响。（6）其

18、他：苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤等。6 6、抗凝及纤溶药物疗法、抗凝及纤溶药物疗法（1）肝素钠 1mg/(kgd)静滴，24周。（2）尿激酶 3万U6万U/d静滴12周。（3）川芎嗪 4mg/(kg次)静滴，qd1月。（4）口服抗凝药：双嘧达莫，510 mg/(kgd)，分3次，6个月为一疗程。保肾康。100150mg/次，tid23月。7 7、免疫调节剂、免疫调节剂（1）左旋咪唑 2.5mg/(kgd)，qod6个月。副作用可有胃肠不适，流感样症状、皮疹、中性粒细胞下降，停药即可恢复。（2）丙种球蛋白：400mg/(kgd)5d8 8、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(AC

19、EI)（1）对改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白，延缓肾小球硬化有良好作用。尤其适用于伴有高血压的NS。（2）常用制剂有卡托普利、依那普利、福辛普利等。9 9、对家属的教育及心理治疗、对家属的教育及心理治疗（1）应使父母及患儿很好地了解肾病的有关知识，并应教给用试纸检验尿蛋白的方法。（2）肾病患儿多具有内向、情绪不稳定或神经质倾向，出现明显焦虑、抑郁等心理障碍时，应配合相应心理治疗。【中医药治疗】（1）肾病综合征属中医“水肿”、“阴水”、“虚劳”的范畴，可根据辨证施治原则治疗。（2）激素首始治疗阶段，阳亢则耗阴，故常出现阴虚火旺之证，可用滋阴降火之法。（3）减量治疗阶段，患者常由阴虚向气虚转

20、化，而呈气阴两虚，应适当加用补气温肾之品。（4）维持治疗阶段，为防止肾综复发，宜加强补肾健脾。成人着重补肾，可用六味地黄汤加减，小儿着重补脾，可用四君子汤加减。（5）激素治疗中重视扶正及清热解毒 肺主表，肺气虚则易感受外邪，故应补肺益气固表，常加玉屏风散，合健脾温肾中药。（6）在治疗全程中均加用活血化瘀药，如丹参、桃仁、红花、川芎、当归尾、赤芍、益母草、全蝎、地龙等。【预后】肾病综合征的预后转归与其病理变化关系密切。微小病变型预后最好，灶性肾小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎预后最差。微小病变型9095的病儿对首次应用糖皮质激素有效。其中85可有复发，复发在第一年比以后更常见。34年未复发者，

21、其后有95的机会不复发。微小病变型发展成尿毒症者极少，可死于感染或糖皮质激素严重副作用。【临床实践】患儿，男孩，3岁，主诉：反复水肿、尿少1月现病史：患儿1个月前因感冒后出现颜面、眼睑水肿，伴尿量减少，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无腰痛。在当地查尿常规，尿红细胞2+/HP，尿蛋白 3+/HP，在外院诊断“肾炎”，给予青霉素治疗2周，并给予中药治疗，水肿一度消退，1周前又出现全身水肿而转入我院，患儿感腹胀、纳差，大便正常。既往史、个人史、家族史：无异常查体：血压 100/60mmHg 神志清楚，颜面眼睑水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇红无发绀，咽部充血，扁桃体II度肿大，颈软，肺部未闻及明显

22、啰音，心率100次/分，律齐，心音可，腹壁水肿，无压痛，肝脾无肿大，移动性浊音(+)，双下肢凹陷性水肿。问题1：患儿在门诊就诊时应做哪些检查？血常规：白细胞计数及分类正常 血红蛋白101g/L 血小板 504109/L尿常规：尿蛋白3+尿红细胞03/HP 血白蛋白：22g/L 血胆固醇 8.13mmol/L ASO、C3、C4及肾功能 正常病例特点3岁幼儿，急性起病；主要症状是水肿、少尿查体发现双眼睑水肿及腹水，双下肢凹陷性水肿；既往无“肝炎、结核”病史，家族无肾脏病史；实验室检查发现大量蛋白尿、高胆固醇血症、低蛋白血症。问题2：根据以上信息可以做出什么诊断？肾病综合征，原发性？单纯性？问题3：还需要那些进一步辅助检查？24小时尿蛋白定量 6.5g/d；血电解质 血钠123mmol/L，其他正常；血沉 102mm/h，CRP 22.4mg/L，血免疫球蛋白 IgG 2.5g/L ，余正常；纤维蛋白原 8.7g/L ；肝功能、乙肝全套 正常；抗核抗体、抗dsDNA 无异常心电图及双肾B超正常；胸片、PPD 无异常；应该如何治疗？糖皮质激素：泼尼松利尿：双氢克尿噻，必要时加速尿；抗凝：双嘧达莫抗感染可以加用卡托普利补充维生素D及钙剂