嘉定区中小学心理健康教育特色校评估申报表【模板】.docx
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1、嘉定区中小学心理健康教育特色校评估申报表 学校全称 联 系 人 联系电话 填表日期 年 月 日 上海市嘉定区教育学院制上海市嘉定区教育局监制 申报承诺本单位自愿申报“嘉定区中小学心理健康教育特色校”评估,并对以下事项作出郑重承诺:1.评估申报表中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确;2.仔细阅读有关评估文件,并实事求是地完成自评自查工作;3.在接受评估过程中,积极配合评估专家与评估工作人员,为其提供必要的便利条件。4.评估期间,不向评估专家赠送礼品、礼金及有价证券等。校长: 学校(盖章): 年 月 日表一、学校概况学校全称地址邮编学校性质公办 民办小学 初中 高中 完全中学 其他
2、学校规模班级数学生数校长职称任职年限心理健康教育分管校长电话(手机)心理辅导教师职称专兼职/资格证书心理辅导活动课时及安排(每学期总课时)学校心理健康教育组织架构图和领导机制:学校有关心理健康教育的管理制度列表注: 本申报表所填数据均为当前数据,跨年数据均提供近两年的数据。 2请注明是上海市学校中级心理咨询师证书或国家人力资源和社会保障部颁发的二级以上心理咨询员资格证书。表二、学校现行规划中的心理健康教育内容(现行规划时间,心理健康教育总目标、分阶段或分年级目标、现状分析、教育举措等)注:可续页。表三、学校自评及区评分一级指标二级指标三级指标学校自评区评分区评分说明A1组织管理15B1目标规划
3、3分C1心理健康教育目标与规划 3分B2组织机构3分C2教育网络 3分B3制度建设9分C3管理制度 3分C4心理危机预警、防范、处置、干预制度3分C5学生心理健康档案3分A2保障条件18B4硬件配置5分C6心理辅导室(中心) 5分B5经费保障3分C7日常运作和活动经费 3B6队伍建设10分C8人员配备 5分C9培训与督导 5分A3教育实施29B7课程教学8分C10心理辅导活动课5分C11班团队会 3分B8实践活动6分C12主题教育活动 3分C13社团活动 3分B9心理辅导11分C14学生心理辅导 5分C15家庭教育指导 3分C16危机干预 3分B10宣传教育4分C17宣传活动 4分A4教育成效38分B11教育达成度8分C18师生反响 8分B12课题研究5分B13特色项目20分B14推广辐射5分合计(100分)表四、学校心理健康教育特色项目特色项目主要从项目主题、背景、目标、内容、实施过程、目前的效果及今后的设想等方面阐述,不少于2000字。注:可续页。五、区评估意见专家组综合意见(学校心理健康教育主要成效和特色项目情况,存在的不足和建议,以及特色创建结论)专家签名:日期:区教育局审核意见负责人: 公章:日期:
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