肠套叠的介绍.ppt

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1、肠套叠肠套叠大头医生大头医生编辑整理英文名称英文名称intussusception 类别类别普通外科/空肠、回肠疾病/小肠梗阻性疾病 ICD号号K56.1概述概述 肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%20%。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。流行病学流行病学 本病大多见于小儿，成人病例也不罕见。新奥尔良Charity医院报道432例肠套叠，其中小儿287例，占84%；成人55例，占16%。国内诸多报道，差别较大，成人肠套叠占全部

2、肠套叠的20.3%88.2%。儿童肠套叠多发生于2岁以下儿童，成人多见于4060岁人群。病因病因 按肠套叠发生部位、有无明显的器质性病变，将其分为原发性肠套叠和继发性肠套叠。继发性肠套叠多见于肿瘤、创伤及手术后和肠道的炎症性病变等。1.原发性 发生套叠的肠段及其附近找不出明显的器质性因素，占小儿肠套叠数的75%90%，成人仅10%15%为原发性。婴幼儿肠套叠发病年龄多在1岁以下，59个月乳儿的发病率最高，2岁以上逐渐减少，多发于气候变化较大的季节，特别多见于春秋季节。此季节上呼吸道和淋巴结的病毒感染较多，可能致肠蠕动失去正常的节律性，或形成痉挛。病因病因此外婴幼儿的食物性质突然改变，食物过敏、

3、腹泻等，都可能成为肠套叠的促发因素。新生儿回盲部系膜常不固定，一般要在生后数年内才逐渐固定附着于后腹壁；因系膜过长、松弛，致使回盲部游动过大，是该部位肠套叠发病的主要解剖因素。2.肿瘤 是成人肠套叠最常见的原因。肠道的息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤及癌肿等，均可引起继发性肠套叠。这是因为回盲部或其他肠段如有肿瘤存在，常会导致肠蠕动失常，而成为引起套叠的诱套点。病因病因Felix分析1214例肠套叠，小肠套叠668例，其中383例(57%)为肿瘤，116例(30%)为恶性；结肠套叠546例中379例(69.4%)为肿瘤，其中261例(69%)为恶性。Nagomey统计2/3结肠套叠和1/3小肠套

4、叠为癌肿，后者70%为转移癌。小肠套叠以绒毛状腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和各种息肉包括Pentzjeghers综合征等良性病变为多见。十二指肠良性肿瘤引起套叠较为罕见。Orenstein曾报道1例绒毛状腺瘤致十二指肠空肠套叠并发胰腺炎，Jennings亦报道过1例脂肪瘤引起十二指肠套叠。病因病因 3.创伤与手术 腹部创伤及手术后发生肠套叠的报道日渐增多。Duncan因腹部创伤行剖腹术586例中，21例发生术后肠梗阻，其中6例(28.6%)为肠套叠。值得注意的是此6例原无小肠损伤，但多伴有休克和肝损伤。咸阳市第二医院曾收治1例锐器所致的多发性小肠损伤，剖腹后见损伤邻近肠管形成多部位套叠，实属罕见。腹

5、部手术后的肠套叠常见于部分胃切除，毕式或Roux-Y胃空肠吻合术后，治疗肥胖症的空回肠短路分流和各种肠造瘘术后。病因病因Cooperman报道阑尾切除术后残端套叠多在术后2周发生，也有至术后6年出现症状者，对创伤或腹部手术后发生肠套叠的原因尚不清楚，推测可能与肠壁血肿、水肿、粘连，肠道功能紊乱，电解质失衡，肠腔内置管及慢性肠扩张、肠吻合口对位不良有关。腹部创伤和手术后多为小肠型套叠。4.其他原因 肠道炎症引起肠蠕动紊乱，主要有局限性回肠炎、非特异性回盲部溃疡、急性回盲瓣炎、急慢性阑尾炎等，此外肠结核、菌痢性或伤寒性溃疡者可引起肠套叠。病因病因先天性畸形如Meckel憩室、盲肠缺如、回结肠成直线

6、连接及肠蛔虫病、小肠气囊肿、特发性过敏性紫癜肠壁血肿等都是继发性肠套叠的少见病因。发病机制发病机制 促发肠套叠有两个基本条件：局部器质性诱因和肠蠕动反常。其发病机制大多认为是由于肠蠕动失去其正常的节律性，肠环肌发生持续性局部痉挛，其近端则有剧烈的蠕动，逐步将痉挛段推入远端肠腔内。在小儿，能引起肠蠕动紊乱的因素有肠炎、饮食改变、高烧等。鉴于1岁以下的乳儿发病率最高，此时往往是幼儿断乳及改变食物的年龄，有人认为随着食物的改变，肠道内细菌也起变化，易引起黏膜下Peyer斑炎症肿胀而诱发肠套叠。发病机制发病机制婴幼儿肠套叠大多数发生在回肠末段50cm，该处Peyer斑也最多。蛔虫所产生的毒素能刺激肠道

7、引起肠蠕动紊乱。腺病毒感毒感染时，回盲部肠壁淋巴组织发生炎性增殖，在肠腔内形成一个环状或隆凸的突起。邻近肠系膜淋巴结也发生肿大，并可压迫肠管；同时腺病毒感毒感染者肠运动机能常易发生紊乱。同样机制，当肠壁存在有肿瘤或其他器质性病变时，蠕动波将肿瘤及病变肠管推向远端时，牵拉该段肠管一起套入远侧肠腔而引起肠套叠(图1，2)。发病机制发病机制 肠套叠大多为近侧肠管套入远侧肠管内，远侧肠管逆行套入近侧肠管者罕见，占0.2%0.5%，多处同时发生的肠套叠称为多发性肠套叠。肠套叠的解剖结构，由鞘部和套入部组成，套入部分又分为头部与颈部。由3层肠壁组成的肠套叠称为单式套叠，单套全部套入相连的远端肠管形成5层肠

8、壁的套叠为复式套叠。肠套叠可发生在小肠或大肠的任何部位，按套入肠的顶端和外鞘、颈部肠段的不同分为5型(图3)：小肠型，多为小肠顺行套入小肠(空空、空回、回回肠套叠)；回盲型，从回盲瓣端起套入结肠；回结型，末端回肠套入结肠；结肠型，结肠套入结肠。发病机制发病机制空肠胃套叠，是一种逆行性套叠，指胃手术后发生的空肠逆行套入胃腔内。上述类型中，回盲型肠套叠发病率最高，据统计成人可达60%，小儿高达90%以上。肠套叠的病理变化：肠梗阻：肠套叠的基本病理改变是肠管的梗阻。肠套叠初期，肠管中央通道仍然存在，成人由于肠腔较大很少引起完全性肠梗阻。而婴儿肠套叠发生24h后则可出现完全性肠梗阻，易致脱水、电解质失

9、衡、感染、中毒、休克及肠穿孔、腹膜炎等。肠壁坏死：发病机制发病机制肠套叠的套入部进入鞘部后，肠系膜同时被牵入，肠系膜血管受压。如果未能早期复位，肠管可能发生坏死，其严重程度与肠壁血供受阻时间呈正相关。按其血液循环障碍的性质，可分为静脉性坏死和动脉性坏死。A.静脉性坏死：多见，主要发生在套入部。系膜血管受压迫，首先导致静脉回流受阻，肠管发生淤血、水肿和渗出，肠壁增厚、色泽变紫。随着静脉压增高，进而影响动脉血供或发生血管栓塞，血运停止，造成套入部完全坏死，亦谓之淤血性坏死(黑色坏死)。发病机制发病机制B.动脉性坏死：较少见。因鞘部及颈部长时间持续性痉挛，鞘部内容物不断水肿、渗出、增厚，致使鞘部肠壁

10、高度扩张，末梢动脉的血运发生障碍，肠壁出现条纹状或斑点状灰白色缺血区，极易穿破，又称为缺血性坏死(白色坏死)。临床上必须密切注意鞘部灶性动脉性坏死，灌肠复位时极易穿孔，手术复位时也常因肠管颜色和蠕动似已恢复正常而忽略小灶状白色坏死致术后发生穿孔。临床表现临床表现 肠套叠依据临床发病缓急和梗阻程度，分为急性、亚急性和慢性3型。急性肠套叠多发生于婴儿，以持续、完全性急性肠梗阻者为特征；亚急性肠套叠，痉挛发生时间轻短，呈不完全性肠梗阻，多见于儿童；慢性肠套叠为慢性反复发作，好发于成人。因病理改变不同，其临床症状各异。1.急性肠套叠 多有腹痛、呕吐、便血、肿块及全身情况的改变。(1)腹痛：为肠套叠的首

11、发症状，占就诊主诉的90%100%。因肠套叠形成后，肠腔即发生梗阻，近端肠段发生剧烈的蠕动和痉挛性收缩，随着每一蠕动波发生，使套入段不断向前推进，将肠系膜牵入鞘内而产生剧痛。临床表现临床表现营养良好，平素健康的婴儿常出现阵发性的哭闹不安，面色苍白，手足乱动，呈痛苦状。持续1020min后，安静入睡或玩耍如常。数分钟后又突然发作，如此反复。体质较弱或在肠炎、痢疾基础上发生肠套叠的病儿可无剧烈哭闹，仅表现为阵阵不安和面色苍白，较大儿童患肠套叠时腹痛发作间歇期一般较长。(2)呕吐：肠系膜受到牵拉引起的反射性呕吐。为婴儿肠套叠的早期症状之一，常在阵发性哭闹开始不久即有发生，吐出物多为奶块或其他食物，以

12、后常夹有胆汁，1224h后，呕吐可渐停止，但常有拒绝哺乳或饮食。临床表现临床表现较晚再次呕吐，甚或吐出物为粪臭液体，说明套叠所致之肠梗阻已十分严重。(3)便血：套入部肠壁血循环障碍，肠腔内渗出血液与肠黏膜分泌液混合可出现便血。便血常于腹痛后412h发生，起初混有黄色便，很快即排出暗红色果酱样便，有时为深红色血水，也可仅为少许血丝。回结肠型套叠早期即有便血，小肠型肠套叠便便血发生较迟，较大儿童往往缺乏肠套叠便便血症状，或在发病数天后才发生。若患儿无自行排便，肛门指诊可见手套染血。临床表现临床表现(4)腹块：病初腹痛暂停期一般能顺利进行腹部检查，扪及肠套叠所形成的肿块。检查自右下腹开始，依次摸右季

13、肋部，上腹中部及左腹部，因婴幼儿肠套叠以回盲型居多，肿块的部位多沿结肠框分布，严重者可达直肠。肿块表面光滑，可活动，形状多如腊肠或香蕉状，中等硬度，略带弹性。此为确立诊断最有意义的体征。发病超过12天者，因套叠部以上小肠胀气显著，故往往难以扪及肿块。(5)全身情况：随肠套叠的病情进展可出现精神萎靡，表情冷漠，呈重病容。临床表现临床表现48h后出现肠坏死者可产生腹膜炎体征，全身情况更趋恶化，常有高热、严重水电解质失衡、明显中毒症状与休克等表现。2.慢性肠套叠 多发生于成人，症状颇不典型，83%92%具有导致肠套叠的器质性病变。其病程发展缓慢，表现为慢性、间歇性、不全性梗阻，症状出现数天、数月1年

14、以上，最后可逐渐发展为急性完全性梗阻。初发为反复出现肠道炎症及肠道功能紊乱症状，腹痛并伴有恶心和呕吐，大便中可有少量的黏液和血液，也可完全正常。临床表现临床表现腹部肿块在疼痛发作时可出现或变硬，并可见到肠型，疼痛间歇期恢复原状，若套叠自行复位，则腹块可完全消失。Felix报道，慢性肠套叠症状中痉挛性腹痛75%，恶心呕吐68%，腹胀45%，压痛60%，肠蠕动改变34%；25%50%可触及肿块，30%60%有血便或大便隐血试验阳性。3.亚急性肠套叠 典型的痉挛性腹痛，腹块和黏液血便不显著，病初有肠道功能紊乱的表现，易被误诊为肠炎、阿米巴结肠炎、菌痢，扪及腹部肿块者又被误诊为肠蛔虫症，接受多种诊疗未

15、能及时明确诊断和正确处理，直到套入部肠管血运发生障碍成为绞窄性肠梗阻。临床表现临床表现体征上因鞘部包裹着套入部虽有血运障碍，尚未能污染腹腔，因而腹膜刺激征不明显，但病人全身状况可迅速恶化。临床常见于较大儿童或成人发生的肠套叠。此外，胃切除手术后空肠胃套叠都有上腹部疼痛，早期呕吐胆汁或胃引流量增多。一般手术后并发小肠套叠，可有腹胀、腹痛、腹块，少数有黏液血便，大多发生在术后2周内，多呈亚急性型，后期慢性复发型较少见。并发症并发症 急性肠套叠未能及时处理则导致嵌顿肠管坏死、穿孔、急性弥漫性腹膜炎，病儿可并发脱水、电解质失衡和中毒性休克等。实验室检查实验室检查 急性肠套叠时，粪便检查可见暗红色黏液血

16、便，镜下以红细胞为主；慢性肠套叠，大便隐血试验可呈阳性反应。其他辅助检查其他辅助检查 1.肛门指诊 为本病的常规检查。可见指套染血或排出血便，个别肠套叠严重时套入顶点可达直肠，此时直肠指检可扪及子宫颈样肿块。2.X线检查 (1)腹部平片：肠套叠多无可靠征象。完全性梗阻时腹部平片可见部分肠管积气积液和持续扩张的小肠袢。并发肠坏死、腹膜炎者，有肠麻痹、腹腔积液征象。偶可在腹部平片见到肠套叠直接征象，如在右下或右腹部见到一段充气结肠内有腊肠样软组织肿块，肿块近侧结肠影缺如，有时肿块影四周有一薄层壳样气体包围(图4)。其他辅助检查其他辅助检查其他辅助检查其他辅助检查B.钡首至套叠处肠管时，肠腔呈鸟嘴状

17、或锥形狭窄并延长呈线状，为钡剂进入狭窄之套入部所致。狭窄最显著处，黏膜皱襞呈纵行排列。C.狭窄肠段的远端可见钡剂逆入套鞘部，显示扩张的套鞘呈新月状、半环形或弹簧样外观。D.套叠部水肿的肠壁形成平行的半透明影或软组织样充盈缺损。E.偶尔可见到小肠内原发肿瘤在套入部呈充盈缺损状，或炎症所致的套叠近端瘢痕性狭窄区，或系膜嵌入所形成的侧方充盈缺损区。F.病变的位置和形态在不同时间复查可有改变，甚至消失。其他辅助检查其他辅助检查 成人慢性肠套叠：成人肠套叠多发生在回盲部，且继发于肿瘤、息肉等。其X线影像有：A.钡剂在套叠部，先入套入部，或称套叠中央管，其表现较具特征，即该套入部肠腔明显变窄，由于该套入部

18、充盈钡剂度不同，表现各异，充盈多时，可见皱襞呈纵形平整的索条，充盈不足时，仅呈窄细的线形，远端肠扩大，呈杯口状或螺旋状环绕套入中央管(图5)。B.由于成人慢性肠套叠以回盲结型多见。回肠末端及其系膜被卷入升结肠内，受系膜的牵拉，使整个套叠部向内下移位，遇有局部痉挛、激惹等使上述套叠结构显示不清时，如果见升结肠、肝曲有向内、下移位现象，应考虑回盲部套叠所致，并排除回盲部结核和肿瘤。其他辅助检查其他辅助检查其他辅助检查其他辅助检查由于套叠头部向充气结肠内突出，气柱前端形成明显之杯口状影。在无空气灌肠器时，亦可采用低压钡灌肠方法。3.内镜检查 胃部分切除术后，胃空肠吻合口套叠可行纤维胃镜检查确诊。内镜

19、可见充血水肿的小肠黏膜经吻合口向胃内突出。慢性小肠型套叠可采用纤维小肠镜来诊断，同时可取活检，有助于确定病理性质。累及结肠的套叠根据情况可选用直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查诊断。4.超声检查 肠套叠声像主要为肠梗阻、套叠局部和肠壁缺血等特征表现。其他辅助检查其他辅助检查其他辅助检查其他辅助检查套叠内积液，表现为套叠反折处两层肠管浆膜层之间出现新月形液性暗区。套叠附近肠管运动减弱，动态观察无蠕动或极少蠕动，肠内容物静止不动。彩色多普勒检查：如肠管内血流信号缺少或消失，尤其是动脉信号，消失时提示肠壁缺血。5.CT 肠套叠表现为腹腔内分层状软组织肿块，其形态因层面与肿块呈平行、垂直或斜行关系而不

20、同。套叠肠段与层面平行时，典型的套叠有3层靶环状结构，最外层为扩张增粗的套鞘部，肠壁增厚，中层为伴随套入的肠系膜呈脂肪样低密度，常偏于一侧，其中可见扩张的静脉，呈点状或条状，套叠肠段与层面垂直时，常能清楚显示套入的剖面图，内层系套头为软组织密度。其他辅助检查其他辅助检查其他辅助检查其他辅助检查 肠系膜水肿，肠系膜静脉则显示粗大，提示有肠系膜绞窄，静脉回流不畅。如肠壁间或周围脂肪间隙有气体影，表明有穿孔。回结型肠套叠位置恒定，形态特异。CT可依据套叠内的密度，或CT值测定判断套叠的性质，如脂肪密度肿块多为脂肪瘤水样密度的阑尾多为黏液囊肿。如不规则的实性肿块多为恶性肿瘤等，均可引起套叠。6.MRI

21、 应用报道较少。表现为套叠近端肠管明显扩张、积气及气-液平面，套叠肠管区可见同心圆状长/短T1长/等T2软组织肿块信号。其他辅助检查其他辅助检查诊断诊断 1.儿童肠套叠 2岁以下的儿童突然发生的阵发性剧烈腹痛，阵发性哭闹不安伴呕吐、果酱样血便，可疑为本病。腹部检查可于脐右上方扪及腊肠样、光滑、活动较好有一定压痛的包块；肛门指诊指套上有血迹，有助于诊断。空气或钡灌肠X线检查，可见套叠头部之肿块影和呈杯口形的充盈缺损，可明确诊断。2.成人肠套叠 4060岁成人，遇有下列情况时应考虑本病：突发腹部绞痛，伴有可消散的腹部包块；不明原因和反复发作的不完全性肠梗阻；急腹症病人伴有腹部包块或黏液便、黏液性血

22、便；腹部手术或外伤后恢复期出现慢性肠梗阻。诊断诊断对症状、体征不典型的可疑病人，X线检查有较大的诊断价值。钡剂灌肠、纤维结肠镜检查则对回结型和结结型肠套叠具有诊断价值。鉴别诊断鉴别诊断 肠套叠的临床表现因人因病而异，症状体征多样化。诊断时应注意与下列疾病相鉴别。1.细菌性痢疾 发病急，伴有呕吐和腹痛，同时大便可带血而与肠套叠相混淆。但细菌性痢疾大便次数频繁，含大量黏液和脓血，早期体温即可高达39以上，腹痛不及肠套叠剧烈，腹部无肿块扪及，大便镜检可见大量白细胞和吞噬细胞。而肠套叠大便镜检以红细胞为主。偶尔有肠套叠继发于菌痢之后，应加以注意。2.阑尾炎 2岁以下的婴儿患急性阑尾炎者少见，且阑尾炎一

23、般无血便，其腹部肿块发生较肠套叠为迟，多在阑尾炎未及时手术形成包裹性阑尾炎或阑尾周围脓肿。鉴别诊断鉴别诊断 3.蛔虫性肠梗阻 病儿多有排虫史，表现为腹痛、腹胀、呕吐，有时可吐出蛔虫。多数可在脐周或右下腹部扪及条索状或香肠样肿块，指压有高低不平感或有窜动感。X线检查，平片可在肿块处见多条蛔虫影；钡剂灌肠常可见蛔虫团在扩张的肠袢内呈典型的面条状或丛集小圆形充盈缺损。4.腹型紫癜 表现为腹痛、呕吐、便血等症状。多见于5岁以上儿童。粪便暗红色或血红色，腹部有压痛，但无肿块，可并发皮疹、关节痛或血尿。值得警惕的是，腹型紫癜由于肠功能紊乱，可并发肠套叠，必要时可做X线检查加以鉴别。鉴别诊断鉴别诊断 5.出

24、血坏死性肠炎 临床上多表现为便血、腹痛、呕吐。大便呈洗肉水样，伴特殊腐败腥臭味，早期即有高热和全身中毒症状。6.其他 尚有绞窄性内疝、肠扭转、结肠息肉等肠道出血性疾病，有时亦可误诊为肠套叠，均可经查体和必要的辅助检查进行仔细鉴别。治疗治疗 肠套叠的治疗应因人施治，婴幼儿肠套叠可视病情选择结肠注气整复、手术整复或肠切除吻合。成人肠套叠多有诱发疾病，故应手术治疗，同时处理原发疾病。1.一般治疗 肠套叠明确诊断后，即应给予禁饮食、胃肠减压、静脉输液等支持及抗感染治疗。2.空气(钡剂)灌肠 为早期小儿肠套叠首选疗法，其成功率达77%97%。(1)应用指征：肠套叠发病在2448h，全身情况尚好，无腹膜炎

25、体征，无显著脱水及休克症状者。治疗治疗 (2)方法：为使小儿镇静并减轻肠痉挛，空气灌肠前30min，可给予复方氯丙嗪12mg/kg和硫酸阿托品0.01mg/kg。如患儿过分哭闹，可考虑在全麻下进行整复。病儿安静后，将气囊肛管(Foley氏管)插入直肠内，气囊充气40ml左右堵住肛门，避免漏气，然后将气囊肛管与空气灌肠复位器相接。注气前在X线透视下观察膈下有无游离气体及肠管内气体分布情况，然后缓慢注气，从8kPa开始逐渐增高，一般不超过12kPa。严禁注气过快过猛，以免发生肠穿孔。治疗治疗在X线透视下见空气到达结肠脾曲、肝曲时移动较慢，到盲肠部往往停止移动，持续加压数分钟，回盲部可呈较大圆形阴影

26、逐渐缩小，直到完全消失，同时见大量气体进入小肠内，表示套叠已复位。如肿物阴影消失，但小肠内进入气体很少，则应继续注气，直到大量气体进入小肠为止。因在回回结型肠套叠时，回结套叠虽已复位，而回回套叠仍然可能存在，将会引起肠坏死。(3)复位成功的判定：肠套叠复位的特征表现有：透视下肿物阴影消失、气体闪光样进入回肠，回肠内气体增多；拔出气囊导管后排出大量气体和果酱样血便或黄色粪便；腹部触诊原有的肿块消失；腹痛缓解，病儿停止哭闹，安静入睡；口服活性炭1g，68h后排出的粪便内有黑色炭剂，证实肠道已完全通畅。治疗治疗若此时小儿无自动排便，可做直肠检查或灌肠观察大便情况。行结肠注气整复治疗的儿童均应住院观察

27、，直到排出炭剂后才允许离院。(4)并发症：肠穿孔为结肠注气复位治疗的主要并发症，其发生率为0.42%。适应证选择不当，或注气时过猛、过快致压力过高，是引起肠穿孔的主要原因。肠穿孔的典型表现为：注气过程中突然出现气体向四周放散的腹腔“闪光”样改变；肿物阴影模糊不清；急剧腹胀，腹部变硬，叩诊呈显著鼓音。治疗治疗腹部透视可见膈肌升高，膈下大量游离气体；患儿出现呼吸困难，发绀，全身情况急速恶化。此时应立即停止注气，做腹穿排气，并迅速准备手术治疗。(5)结肠注气整复失败的原因：整复时机选择不妥，发病超过48h较难成功；技术操作不当，注入空气过量可致肠穿孔，而注入空气不足或不稳定又达不到复位目的；套管嵌紧

28、或过长；体温超过38，能排除肺部感染且不能用其他原因解释，应考虑有肠坏死，注气整复易失败；哭闹不安，腹内压力增加；继发性肠套叠。治疗治疗 (6)钡剂灌肠整复要点：在无结肠注气设备时，可应用钡剂代替空气作肠套叠整复。其指征为病程在48h以内，腹部平片梗阻不严重，无腹膜炎体征的回结型肠套叠。将盛钡容器置高于水平体位100cm左右，缓慢注入，同样在X线透视下观察肠套叠整复情况。其穿孔率为0.7%，多发生在未受累肠段。整复后复发率为8%12%。症状超过48h者，钡灌肠整复失败率为55%。2.手术整复法 (1)指征：发病超过48h，或48h以内病情较重疑有肠坏死征象者；结肠注气(或钡剂)整复失败者；多次

29、复发疑有器质性病变，手术整复既可明确诊断，并有治疗作用；小肠型套叠。治疗治疗 (2)方法：剖腹后探知套叠的部位，用手在套叠的远端将套入部逆行挤出，多数情况下可使套叠完全复位。切忌强行牵拉套叠近端肠段。挤压手法应轻柔，必要时复位到最后部分时可对套入部稍施牵引，以达到完全复位，复位仍感困难时可用小指伸入颈部狭窄环内，使其稍有扩张，并将套入部位与其鞘部肠壁间粘连略加分离，而使复位容易进行，此方法称为Cope法。Duncan报道6例腹部创伤手术后肠套叠，其中5例为小肠型套叠，1例回结型，全部手法复位成功，无1例复发和出现并发症。治疗治疗West提出手术后早期肠功能紊乱，就应考虑术后肠套叠，可及时剖腹手

30、法复位，延误诊断可发生肠坏死。复位后需仔细观察肠管的生机能力和有无器质性病变，如有肠坏死应行肠切除吻合术，复位后阑尾有明显病变时，可将阑尾切除。3.套叠段切除及肠吻合 (1)指征：肠套叠不能手术复位者；套叠伴有肠坏死者；注气灌肠复位致肠穿孔并肠坏死者；继发于器质性病变的肠套叠。(2)方法：取决于病因、病变部位、范围、受累肠段的长度、是否伴肠坏死和病人全身情况。治疗治疗凡恶性病变、肠管已失去活力者，应争取一期切除，尤其成人结肠套叠，恶性率最高，应予切除。累及右侧结肠的套叠可做右半结肠切除。累及降结肠或乙状结肠者行左伴结肠切除。乙状结肠直肠套叠，直肠下部有病变时，宜行经腹会阴切除。如无直肠病变，可

31、做套叠整复后再行前切除。多数结肠套叠呈不全性梗阻，充分的术前准备利于一期切除吻合。结肠套叠引起完全性肠梗阻时，多主张行分期手术，先做梗阻近侧肠造瘘，病情稳定后再行择期手术。治疗治疗总之，因恶性肿瘤所致肠套叠均应遵循其手术原则，应广泛切除套叠肠段及其有关系膜淋巴结，避免引起肿瘤在肠腔内外播散，或静脉癌栓脱落的血行播散。若癌肿已经转移扩散，可行肠套叠手法复位后局部切除吻合，以恢复肠道的连续性。较少见的阑尾套叠常表现为盲肠包块，不易与盲肠癌相鉴别，可做局部切除或盲肠切除，但应该严格掌握其指征。无肠坏死小肠套叠，可先做手法整复，然后行仔细的肠壁触诊，发现器质性病变者应行肠切除。治疗治疗Weibaech

32、er认为，近年来小肠套叠伴恶性肿瘤者有明显增多趋势，故主张病变解剖部位都应一期切除，不做复位。对胃手术后的急性空肠胃套叠，应及早手术，最常用的方法是整复或加套叠肠段切除，必要时再次行胃切除，改为毕式吻合，去除易发生套叠的输出袢。亦可整复后将输入、输出袢肠系膜缝合或缩小胃肠吻合的处理方法。如原为胃空肠吻合者，整复后加幽门成形。原发性回盲型肠套叠整复后再次复发时可手术复位，同时将末端回肠与盲肠靠拢缝合固定，以防止复发。预后预后 近年肠套叠病死率已明显下降，文献报道为5%10%。不可复位的肠套叠病死率较高，范围为40%90%。预防预防 目前没有相关内容描述。急性肠套叠急性肠套叠 发病原因 急性肠套叠

33、病因尚不清楚，可能与下列因素有关：1.饮食改变：生后410个月，正是添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。2.回盲部解剖因素：婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，新生儿回肠盲肠直径比值1:1.43，而成人为1:2.5，提示回肠盲肠发育速度不同。婴儿90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达1cm以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。急性肠套叠急性肠套叠 3.病毒感染：系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。4.

34、肠痉挛及自主神经失调：由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。也有人提出由于婴幼儿交感神经发育迟缓，自主神经系统活动失调引起套叠。5.遗传因素：临床上发现有些肠套叠患者有家族发病史。病理生理及分型 肠套叠在纵断面上一般分为三层：外层为肠套叠鞘部或外筒，套入部为内筒和中筒。急性肠套叠急性肠套叠肠套叠套入最远处为头部或顶端，肠管从外面套入处为颈部。肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向一致，肠套叠发生后，套入部随着肠蠕动不断推进，该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部紧束使之不能自动退出。由于鞘层肠管持续痉挛，致使套入部肠管发生循环障碍，初期静脉

35、回流受阻，组织充血水肿，静脉扩张，黏膜细胞分泌大量黏液，进入肠腔内，与血液及粪质混合呈果酱样胶冻状排出。进一步发展，导致肠壁水肿、静脉回流障碍加重，使动脉受累，供血不足，最终发生肠壁坏死。急性肠套叠急性肠套叠 根据套入部最近端和鞘部最远端肠段部位将肠套叠分为以下类型：1.小肠型 包括空肠套入空肠型、回肠套入回肠型和空肠套入回肠型。2.回盲型 以回盲瓣为起套点。3.回结型 以回肠末端为起套点，阑尾不套入鞘内，此型最多，约占70%80%。4.结肠型。5.复杂型或复套型 常见为回回结型，约占肠套叠的10%15%。6.多发型 在肠管不同区域内有分开的两个、三个或更多的肠套叠。急性肠套叠急性肠套叠 临床

36、表现 小儿肠套叠分为婴儿肠套叠（2岁以内者）和儿童肠套叠，临床上以前者多见。1.婴儿肠套叠 多为原发性肠套叠，临床特点如下：（1）阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约1020分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有510分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。急性肠套叠急性肠套叠肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。一部分体质较弱，或并发肠炎、痢疾等疾病时，哭闹不明显，而表现烦

37、躁不安。（2）呕吐：初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，12天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。（3）腹部包块：在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。急性肠套叠急性肠套叠 （4）果酱样血便：婴儿肠套叠发生血便者达80%以上。家长往往以血便为首要症状就诊，多在发病后612小时排血便，早者在发病后34小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。便血原因是肠套叠时，肠系膜被嵌入在肠壁间，发生血液循环障碍而引起黏膜出血、水肿与肠黏液

38、混合在一起而形成暗紫色胶冻样液体。（5）肛门指诊：有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。急性肠套叠急性肠套叠 （6）全身状况：依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。2.儿童肠套叠 儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较，症状不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿为长，呕吐较少见。拒统计儿童肠套叠发生便血者只有40%左右，而且便

39、血往往在套叠后几天才出现，或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。急性肠套叠急性肠套叠儿童较合作时，腹部查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休克表现。诊断鉴别 当患儿出现阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便，腹部检查触到腊肠样包块时，即可确定诊断。但临床约有10%15%病例，来院就诊时缺乏急性肠套叠的典型表现，或只有其中12个症状，此时应仔细检查腹部是否可触及肿块，右下腹是否有空虚感，肛门指诊观察指套上是否有果酱样黏液便，以便进一步确诊。必要时做腹部超声等辅助检查，协助诊断。急性肠套叠急性肠套叠 辅助检查 1.腹部超声 为首选检查方法，可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断。在肠套叠横断面上显

40、示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面上，呈“套筒”征。2.空气灌肠 在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查，观察肠内充气及分布情况。注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形，向结肠内突出，气体前端形成明显杯口影，有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影。诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。急性肠套叠急性肠套叠 鉴别诊断 急性肠套叠临床症状和体征不典型时，注意与下列疾病鉴别。1.细菌性痢疾 鉴别要点：菌痢多见于夏季，常有不洁饮食史；早期即可出现高热，体温达39C或更高；黏液脓血便伴里急后重，大便常规见到大量脓细胞，如细菌培养阳性，即可确诊；腹部触不到腊肠样包块；B型超声见不到肠套叠的典型影

41、像。但偶尔菌痢腹泻时，因肠蠕动紊乱，可引起肠套叠。2.急性坏死性小肠炎 鉴别要点：以腹泻为主，大便呈洗肉水样或红色果酱样，有特殊腥臭气味；高热，呕吐频繁，明显腹胀，严重者吐咖啡样物；全身情况较肠套叠恶化得快，严重脱水，皮肤花纹和昏迷等休克症状。急性肠套叠急性肠套叠 3.过敏性紫癜 腹型紫癜患儿有阵发性腹痛及呕吐，有腹泻或便血，呈暗红色，有时因肠管水肿出血而增厚，可在右下腹触及肿块。注意患儿是否双下肢出血性皮疹、膝关节和踝关节肿痛等，部分病例可有血尿。有报道25%腹型紫癜可伴发肠套叠，此时应作B超或空气灌肠检查协助诊断。4.梅克尔憩室出血 鉴别要点：梅克尔憩室溃疡出血系突然发生。便血量往往很多，

42、严重者可出现休克；出血时并无腹痛或仅有轻微腹痛。但梅克尔憩室也可引发肠套叠，与原发性肠套叠很难鉴别，多在手术中发现。急性肠套叠急性肠套叠 5.蛔虫性肠梗阻 鉴别要点：多见于幼儿及儿童，阵发性腹疼，可有吐、便蛔虫史；腹部包块多在脐周呈条索状或面粉团样，压之可变形；临床很少有便血；患儿在发病前多有驱虫不当史；腹部超声显示肠腔内蛔虫影像。疾病治疗 小儿急性肠套叠分非手术疗法和手术疗法两种。在非手术疗法中有空气灌肠、钡灌肠和B超下水压灌肠复位疗法，其中空气灌肠复位已被长期广泛应用。非手术疗法 （1）适应证与禁忌证：急性肠套叠急性肠套叠 适应证：病程不超过48小时，全身情况良好，无明显脱水及电解质紊乱，

43、无明显腹胀和腹膜炎表现者，均可采用空气灌肠复位，复位压力一般控制在60100mmHg，3个月以下婴儿肠套叠和诊断性灌肠压力一般不超过80mmHg。禁忌证：病程超过2天以上，全身情况差，如严重脱水，精神萎靡，高热或休克等症状者；高度腹胀，腹部有明显压痛，肌紧张，疑有腹膜炎时；反复套叠，高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠；小肠型肠套叠。急性肠套叠急性肠套叠 空气灌肠复位肠套叠：采用自动控制压力的结肠注气机，肛门插入Foley管，此法是小儿外科与放射线科医师密切合作完成。肛门注入气体后即见肠套叠肿块各种影像，逐渐向回盲部退缩，直至完全消失，此时可闻及气过水声，腹部中央突然隆起，可见网状或圆形充气回肠，说

44、明肠套已复位。空气灌肠复位率可达95%以上。灌肠证实肠套叠已完全复位后，还需作如下观察：拔出气囊肛管后排出大量带有臭味的黏液血便和黄色粪水；患儿很快入睡，无阵发哭闹及呕吐；腹部平软，已触不到原有肿块；口服活性炭0.51g，68小时由肛门排出黑色炭末。急性肠套叠急性肠套叠 （2）空气灌肠复位并发症：严重并发症为结肠穿孔，透视下出现腹腔“闪光”现象，即空气突然出现充满整个腹腔，立位见膈下游离气体。拔出肛管无气体自肛门排出。患儿呼吸困难，心跳加快，面色苍白，病情突然恶化。应立即用消毒针在剑突和脐中间刺入排出腹腔内气体。手术疗法 （1）手术适应证：非手术疗法禁忌症的病例；应用非手术疗法复位失败的病例；

45、小肠套叠；继发性肠套叠。（2）肠套叠手术复位术 急性肠套叠急性肠套叠 手术前应纠正脱水和电解质紊乱，禁食水、胃肠减压，必要时采用退热、吸氧、备血等措施。麻醉多采用全麻气管插管。较小婴儿可采用上腹部横切口，若经过灌肠已知肠套叠达到回盲部，也可采用麦氏切口。开腹后显露肠套叠包块，检查有无肠坏死。如无肠坏死，用压挤法沿结肠框进行肠套叠整复。如复位困难时，可用温盐水纱布热敷后，再作复位。肠套叠复位后要仔细检查肠管有无坏死，肠壁有无破裂，肠管本身有无器质性病变等，如无上述征象，切除阑尾，将肠管纳入腹腔，按层缝合腹壁。急性肠套叠急性肠套叠对不能复位及肠坏死的病例，应行坏死肠段切除吻合术。注意事项 无论是空

46、气灌肠复位还是手术复位，近期都有肠套叠复发可能，因此家长如发现孩子又出现阵发性哭吵、呕吐、烦躁不安等症状，应及时带孩子去医院就诊。慢性肠套叠慢性肠套叠 除急性肠套叠外，尚有慢性复发性肠套叠，多见于成人，其发生原因常与肠息肉、肿瘤等有关。多呈不完全梗阻，故症状较轻，可表现为阵发性腹痛发作，而发生便血的不多见。由于套叠长可自行复位，所以发作后检查常为阴性。X线表现线表现肠套叠是近端肠曲受到不同因素的刺激使其环肌收缩肠腔缩小套入远端肠曲所致，并形成一种机械性肠梗阻。此病可发生在任何年龄，但多见于儿童。成人以肠道肿瘤引起的慢性套叠为主;儿童型肠套叠常为急性，其原类最多见，约占80%，其它两类即回肠套入

47、回肠或结肠套入结肠约各占10%。X线检查是本病的重要诊断方法。腹部平片或透视可见右腹部有软组织块影，并大多有小肠低位肠梗阻征象。钡剂或充气灌肠检查可见套叠部远端呈杯口状充盈缺损，这是套入的肠道前端所形成(X片-114)。X线表现线表现在充盈缺损区周围有多个弹簧状环形阴影，为造影剂进入套叠区两层肠壁之间的X线表现。灌肠注意须用低压以免发生肠坏死时的穿孔。在较早期病例有时可见到肠套叠的回复，表现为套叠部逐渐上移，最后突然消失，并有大量造影剂进入远端肠腔。如有肠梗阻征象者很少在灌肠时能见到肠套叠的复位。发病24小时内检查，灌肠复位的可能性较大，发病在48小时以上者以考虑手术治疗为妥当，不宜勉强用灌肠法复位，特别不应加大灌肠的压力及加用手法反复推压。X线表现线表现此外灌肠复位后病变仍能复发，须密切随访观察。谢谢大家！谢谢大家！by 大头医生