缺血性卒中抗血小板治疗策略.ppt

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1、缺血性卒中抗血小板治疗策略缺血性卒中抗血小板治疗策略的相关临床证据的相关临床证据北美北美拉丁美洲拉丁美洲东欧东欧中东中东亚洲亚洲澳大利亚澳大利亚27,7461,93117,8868465,9032,872*upto15patients/site(upto20intheUS)西欧西欧REACHREACH研究研究研究研究:超过超过超过超过68,00068,000名患者，名患者，名患者，名患者，来自全球来自全球来自全球来自全球4444个国家的个国家的个国家的个国家的5,4735,473个中心个中心个中心个中心*5,0485,656Baseline paper：JAMA 2006;295(2):180

2、-9中国中国69中心中心710个病人个病人必须包括必须包括签署知情签署知情同意书同意书年龄年龄 45岁的患者岁的患者至少至少4个标准个标准中的中的确诊患有脑血管疾病确诊患有脑血管疾病缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作确诊患有冠脉疾病确诊患有冠脉疾病心绞痛、心绞痛、MI、血管成形术、血管成形术支架搭桥术支架搭桥术确诊曾患或现在有确诊曾患或现在有间歇性跛行，并间歇性跛行，并伴伴ABI15支烟天支烟天1型或型或2型糖尿病型糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症糖尿病肾病糖尿病肾病高血压高血压静息时任何一下肢静息时任何一下肢踝臂指数踝臂指数(ABI)0.9无症状性颈动脉无症状性颈动脉狭窄

3、狭窄 70%至少存在一个颈动脉至少存在一个颈动脉斑块斑块1个个至少至少个动脉粥样硬化个动脉粥样硬化血栓形成危险因素血栓形成危险因素3REACH研究涵盖了有确诊动脉粥样硬化血栓形成疾病研究涵盖了有确诊动脉粥样硬化血栓形成疾病（AT）和只有高危风险的人群）和只有高危风险的人群纳入标准纳入标准纳入标准纳入标准REACH患者基线特征患者基线特征入组人群入组人群68129(100%)仅有危险因素仅有危险因素12419(18.2%)确诊患者确诊患者 55710(81.8%)单部位症状单部位症状80.6%二个部位症状二个部位症状17.4%三个部位症状三个部位症状1.8%中国：中国：711中国：中国：11（1

4、.5%）中国：中国：700（98.5%）中国：中国：481(68.7%)中国：中国：186(26.6%)中国：中国：33(4.7%)82的患者有动的患者有动脉粥样硬化的临脉粥样硬化的临床表现床表现*11.BhattDLetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.JAMA2006;295(2):180-189.20%的的AT患者有患者有多个部位的病变多个部位的病变REACHREACH入组患者基线特征：入组患者基线特征：入组患者基线特征：入组患者基线特征：动脉粥样硬化血栓形成疾病患者大多同时合并多个血管床病变动脉粥样硬化血栓形成疾病患者大多同时合并多个

5、血管床病变动脉粥样硬化血栓形成疾病患者大多同时合并多个血管床病变动脉粥样硬化血栓形成疾病患者大多同时合并多个血管床病变冠心病冠心病PAD4.7%8.4%1.6%脑血管疾病脑血管疾病仅有高危仅有高危因素患者因素患者18.3%44.6%59.3%的的REACH研研究对象有冠心病究对象有冠心病(CAD)1.BhattDLetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.JAMA2006;295(2):180-189.中国中国CAD：57.116.6%4.7%REACH研究对象中研究对象中27.8%有有CVD中国中国CVD：58.112.2%的的REACH患者有

6、患者有PAD中国中国PAD：3.4中国仅有高危因素中国仅有高危因素患者比率：患者比率：1.98全球和中国入选患者随访全球和中国入选患者随访全球和中国入选患者随访全球和中国入选患者随访1 1年内：年内：年内：年内：心血管死亡、非致死性心血管死亡、非致死性心血管死亡、非致死性心血管死亡、非致死性MIMI和卒中持续升高和卒中持续升高和卒中持续升高和卒中持续升高 5.94%心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中时间时间(月月)4.03%非致死非致死性卒中性卒中心血管死亡心血管死亡非致死非致死性心梗性心梗n=708累累积积事事件件发发生生率率%全球数据全球数据1中国数据中国数据2中国中国1年随访时心脑

7、血管事件累积发生率高于全球年随访时心脑血管事件累积发生率高于全球中国患者卒中的发生率相对较高中国患者卒中的发生率相对较高(4.03)，可能与基线时有脑血管事件史患者所占比例较高有关，可能与基线时有脑血管事件史患者所占比例较高有关1.StegPGetal.JAMA2007;297(11):119712062.高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期*如短暂性脑缺血发作、不稳定型心绞痛、外周动脉疾病恶化；按年龄和性别调整5.32.20.80.80.8仅有多重危仅有多重危险因素组险因素组(n=11,766)14.412.8心血管死亡心血管死亡/心梗心

8、梗/卒中，卒中，因动脉粥样硬化血栓因动脉粥样硬化血栓形成事件住院形成事件住院*4.74.2心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中1.91.7非致命性卒中非致命性卒中1.21.1非致命性心梗非致命性心梗1.8确诊确诊AT患者患者(n=53,390)1.7合计合计(n=64,977)心血管死亡心血管死亡1.52.82.6全因死亡全因死亡StegPGetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.JAMA2007;297(11):119712061 1年内每年内每年内每年内每7 7名确诊名确诊名确诊名确诊ATAT的患者中就有的患者中就有的患者中就有的患者中

9、就有1 1名会发生名会发生名会发生名会发生主要心血管事件主要心血管事件主要心血管事件主要心血管事件总体总体总体总体总体总体CADCVDPAD(n=38602)(n=18013)(n=8581)2.893.143.761.932.052.511.440.441.291.383.701.924.526.475.3515.214.5321.141年中每年中每6名名CAD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件1年中每年中每7名名CVD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件1年中每年中每5名名PAD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件1 1年内每年内每年内每年内每7 7名确诊名确诊名确诊名确诊ATAT

10、的患者中就有的患者中就有的患者中就有的患者中就有1 1名会发生主要心血名会发生主要心血名会发生主要心血名会发生主要心血管事件管事件管事件管事件患者患者 (%)心血管死亡心血管死亡非致命性心梗非致命性心梗非致命性脑卒中非致命性脑卒中 心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/脑卒中脑卒中心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/脑卒中脑卒中/住院住院*单个动脉血管床病变单个动脉血管床病变多血管床病变多血管床病变按年龄和性别调整按年龄和性别调整StegPGetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.JAMA2007;297(11):11971206有多血管床病变的患者，有

11、多血管床病变的患者，1年的心脑血管事件发生率大大升高年的心脑血管事件发生率大大升高1 1年心脑血管事件发生率随出现动脉粥样硬年心脑血管事件发生率随出现动脉粥样硬年心脑血管事件发生率随出现动脉粥样硬年心脑血管事件发生率随出现动脉粥样硬化血栓形成病变血管床数的增加而上升化血栓形成病变血管床数的增加而上升化血栓形成病变血管床数的增加而上升化血栓形成病变血管床数的增加而上升*所有p值均0.001*3个风险因素但无症状的患者，计为0，即使存在无症状的颈动脉斑块或ABI降低*TIA、不稳定心约痛、其它缺血性动脉事件，包括外周动脉疾病恶化StegPGetal.JAMA2007;297:11971206比较伴

12、有不同数量的有症状的疾病部位，比较伴有不同数量的有症状的疾病部位，1年心脑血管事件的发生率年心脑血管事件的发生率多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高的患者事件发生率较高的患者事件发生率较高的患者事件发生率较高*TIA、稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化更新的发生率按年龄和风险因素调整StegPGetal.JAMA2007;297(11):11971206校正后年平均住院费用随着有症状疾病部位数的增加校正后年平均住院费用随着有症状疾病部位数的增

13、加校正后年平均住院费用随着有症状疾病部位数的增加校正后年平均住院费用随着有症状疾病部位数的增加而显著升高而显著升高而显著升高而显著升高l与只有与只有CVD相比，存在相比，存在2个部位的疾病的住院费用翻倍个部位的疾病的住院费用翻倍l与只有与只有CVD相比，存在相比，存在3个部位的疾病个部位的疾病(CVD+CAD+PAD)，住院费用是前者的四住院费用是前者的四倍倍ATAT患者的患者的患者的患者的1 1年内采用血管介入或手术治疗的比率很高年内采用血管介入或手术治疗的比率很高年内采用血管介入或手术治疗的比率很高年内采用血管介入或手术治疗的比率很高0.31.60.30.30.4截肢截肢0.45.00.9

14、1.01.2PAD血管成形术血管成形术/支架植入术支架植入术0.20.30.20.50.9仅高危因仅高危因仅高危因仅高危因素患者素患者素患者素患者(n=11,966)(n=11,966)3.70.50.60.8外周动脉搭桥术外周动脉搭桥术1.00.70.40.5颈动脉手术颈动脉手术0.60.40.30.3颈动脉血管成形术颈动脉血管成形术/支架植入术支架植入术1.00.71.41.1CABG2.9所有确诊所有确诊所有确诊所有确诊ATAT患者患者患者患者(n=53,390)(n=53,390)1.5CVDCVD(n=18,013)(n=18,013)2.4PADPAD(n=8,581)(n=8,5

15、81)3.8冠脉血管成形术冠脉血管成形术/支架植入术支架植入术CADCAD(n=38,602)(n=38,602)CAD=冠心病冠心病;CVD=脑血管疾病脑血管疾病;PAD=外周动脉疾病外周动脉疾病CABG=冠脉旁路移植术冠脉旁路移植术;按年龄和性别调整按年龄和性别调整StegPGetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigatorsJAMA2007;297(11):11971206合并糖尿病的卒中患者复发率合并糖尿病的卒中患者复发率显著高于显著高于无合并糖尿病者无合并糖尿病者11.1.傅建辉，吕传真，洪震傅建辉，吕传真，洪震 等等.糖尿病对缺血性卒中的复发与

16、预后的影响糖尿病对缺血性卒中的复发与预后的影响.中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志20032003；1111（6 6）：）：386-390386-390。1.1.HaffnerHaffnerSM,etal.SM,etal.N N EnglEngl J Med.J Med.19981998；229-232.229-232.2型型糖尿病严重增加卒中等缺血性事件再发风险糖尿病严重增加卒中等缺血性事件再发风险1卒中卒中心梗心梗心血管死亡心血管死亡无糖尿病，无心梗史无糖尿病，无心梗史无糖尿病，有心梗史无糖尿病，有心梗史2型糖尿病，无心梗史型糖尿病，无心梗史2型糖尿病，有心梗史型糖尿病，有心梗史事件发生率（事件

17、发生率（%）Wijkvan,etal.Lancet2005;365:20982104.风险比：存在风险的患者与不存在风险的患者相比糖尿病糖尿病是卒中再发风险的是卒中再发风险的最强最强风险因素风险因素n n高血糖无需环氧合酶即可产生大量血栓素高血糖无需环氧合酶即可产生大量血栓素 和环内过氧化物。和环内过氧化物。n n血糖升高可导致高血压、高脂血症，影响血糖升高可导致高血压、高脂血症，影响 血管壁特性。血管壁特性。n n糖尿病患者血小板活化途径有多种糖尿病患者血小板活化途径有多种n n糖尿病患者炎症反应上调糖尿病患者炎症反应上调糖尿病增加卒中后再发风险的原因糖尿病增加卒中后再发风险的原因11.Mi

18、cheleSaccoetal.DiabetesCare,2003;26(12):3264-3271.合并危险因素越多合并危险因素越多合并危险因素越多合并危险因素越多,卒中再发的风险越大卒中再发的风险越大卒中再发的风险越大卒中再发的风险越大 Neurology.2005;65(4):609.危险因素数目危险因素数目危险因素数目危险因素数目随访随访随访随访2 2年时累积事件发生率约为随访年时累积事件发生率约为随访年时累积事件发生率约为随访年时累积事件发生率约为随访1 1年时的年时的年时的年时的2 2倍，倍，倍，倍，患者发生事件的风险持续增加患者发生事件的风险持续增加患者发生事件的风险持续增加患者发

19、生事件的风险持续增加1.493.8512.202.646.2317.080510152025心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡/卒中卒中/MI心血管死亡心血管死亡/卒中卒中/MI+住院率住院率发生率发生率1年年2年年1 1年和年和年和年和2 2年随访时的累积心血管死亡率年随访时的累积心血管死亡率年随访时的累积心血管死亡率年随访时的累积心血管死亡率、非致命性非致命性非致命性非致命性心梗心梗心梗心梗/脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中+住院住院住院住院多个风险因素多个风险因素有症状的人群有症状的人群1年年2年年*事件曲线事件曲线事件曲线事件曲线事件曲线事件曲线 首发事件首发事件首发事件首发事件首发事件

20、首发事件5%10%全世界全世界 北美北美 拉丁美洲拉丁美洲 西欧西欧 东欧东欧 中东中东亚洲亚洲 澳大利亚澳大利亚不同地区不同地区2年年心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中发生率发生率*OhmanM,etal.WCCSeptember2006.Barcelona,Spain东欧和中东的心血管事件率东欧和中东的心血管事件率（心血管死亡（心血管死亡/心梗心梗/卒中）的发卒中）的发生率远远高于全球平均水平生率远远高于全球平均水平全球全球北美北美拉丁美洲拉丁美洲西欧西欧东欧东欧中东中东亚洲亚洲澳洲澳洲1-年年2-年年*Event curves first occurrence of event2.

21、5%5%不同地区的不同地区的2年年心血管死亡心血管死亡发生率发生率*亚洲的心血管死亡比率与亚洲的心血管死亡比率与全球平均比率相似全球平均比率相似全球全球北美北美拉丁美洲拉丁美洲西欧西欧东欧东欧中东中东亚洲亚洲澳洲澳洲1-年年2-年年*Event curves first occurrence of eventEvent curves first occurrence of event2.5%5%不同地区的不同地区的2年年非致死性卒中非致死性卒中发生率发生率*亚洲、东欧、中东、拉美亚洲、东欧、中东、拉美等地区的非致死性卒中的等地区的非致死性卒中的发生率高于全球平均水平发生率高于全球平均水平全球全

22、球北美北美拉丁美洲拉丁美洲西欧西欧东欧东欧中东中东亚洲亚洲澳洲澳洲1-年年2-年年*Event curves first occurrence of eventEvent curves first occurrence of event2.5%5%不同地区的不同地区的2年年非致死性心梗非致死性心梗发生率发生率*亚洲非致死性心梗的发生率居亚洲非致死性心梗的发生率居所有地区最低水平之一，而中所有地区最低水平之一，而中东的发生率最高。东的发生率最高。按地区分类的按地区分类的2年总事件分布年总事件分布启启示示动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成(AT)是是“全身性疾病全身性疾病”，而不是单个血管床

23、的独立性疾病，而不是单个血管床的独立性疾病。稳定稳定AT门诊患者心血管事件发生率很高，门诊患者心血管事件发生率很高，1年内每年内每7个患者中就有个患者中就有1个会发生心血个会发生心血管事件，其中：管事件，其中：l1年中每年中每6名名CAD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件l1年中每年中每7名名CVD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件l1年中每年中每5名名PAD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件AT患者发生心血管事件（心血管死亡患者发生心血管事件（心血管死亡/心梗心梗/卒中）的发生率随着有症状的疾病部位卒中）的发生率随着有症状的疾病部位数升高而明显升高，治疗费用也相应大幅增加。数升高

24、而明显升高，治疗费用也相应大幅增加。AT患者中采用侵入治疗的比率很高，高达患者中采用侵入治疗的比率很高，高达10%的的PAD患者在第患者在第1年内采用了侵入性年内采用了侵入性治疗，而治疗，而CAD和和CVD患者的这一比率分别为患者的这一比率分别为5%和和1%。对于采用内科治疗的患者，对于采用内科治疗的患者，仍然需要强化有循证医学证据药物的使用，以使其得到同采用侵入性治疗的患者同样仍然需要强化有循证医学证据药物的使用，以使其得到同采用侵入性治疗的患者同样的保护。的保护。随访随访2年时年时AT患者心血管事件发生率比患者心血管事件发生率比1年时增加年时增加1倍，提示倍，提示AT风险长期持续存在，风险

25、长期持续存在，对于这一疾病防治同样需要长期持续。对于这一疾病防治同样需要长期持续。WORLDSTROKE DAYVladimir Hachinski,MD,FRCPC,DScChair,Working GroupWorld Stroke DayVice-PresidentWorld Federation of NeurologyMaytheWorldStrokeDaygraduallychangefromacalltoarmstoacelebrationoftriumphagainstthegreatestpreventablethreatstothebrain.确保将现有的知识付诸实践确保将

26、现有的知识付诸实践预预防防是是最最值值得得去去做做的的，但但是是预预防防被被极极大大地地忽忽视视了了，尤尤其其是是发发展中国家。展中国家。所以我们需要：所以我们需要：鼓励健康的生活方式。鼓励健康的生活方式。使使用用一一级级预预防防和和二二级级预预防防中中的的有有效效药药物物，可可惜惜的的是是在在发发展展中中国国家家这这些些药药物物不不能能得得到到或或不不能能提提供供，在在发发达达国国家家这这些些药药物物也不能合理应用。也不能合理应用。遏遏制制未未经经证证实实的的、高高花花费费的的或或错错误误的的做做法法，因因为为这这些些做做法法消消耗了有限的资源。耗了有限的资源。通通过过公公共共词词汇汇、核核

27、心心教教程程、在在线线资资料料、远远程程教教育育和和临临床床观观摩摩学习来全面教育健康职业者。学习来全面教育健康职业者。V.V.HakinskiHakinski世界卒中日宣言，世界卒中日宣言，20062006年年1010月月2626日，开普敦日，开普敦尽一切努力，降低尽一切努力，降低尽一切努力，降低尽一切努力，降低ATAT事件的发生事件的发生事件的发生事件的发生防患于未然！防患于未然！二级预防一级预防健康促进 目标人群:整体人群目标人群:有风险因素但没有发生卒中的人群目标人群:卒中病人 卒中的预防卒中的预防行为风险因素调节血脂：如他汀类调节血脂：如他汀类控制血糖控制血糖控制血压：如控制血压：如

28、ACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂血管风险因素卒中的二级预防策略卒中的二级预防策略控制危险因素控制危险因素控制危险因素控制危险因素改变不良生活习惯改变不良生活习惯戒烟、限酒戒烟、限酒抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林血栓形成与血小板活化密切相关血栓形成与血小板活化密切相关血栓形成与血小板活化密切相关血栓形成与血小板活化密切相关抗血小板治疗是卒中二级预防的基本措施抗血小板治疗是卒中二级预防的基本措施抗血小板治疗是二级预防的基本策略抗血小板治疗是二级预防的基本策略各国卒中二级预防各国卒中二级预防指南推荐指南推荐全球全球450450余项抗血小板余项抗血小板临床研

29、究表明临床研究表明环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂l乙酰水杨酸乙酰水杨酸(阿司匹林阿司匹林)ADP-ADP-受体拮抗剂受体拮抗剂l氯吡格雷氯吡格雷 （波立维）（波立维）l噻氯匹定（抵克立得）噻氯匹定（抵克立得）卒中二级预防中常用的抗血小板药物卒中二级预防中常用的抗血小板药物抗血小板试验协作组报告抗血小板试验协作组报告(ATC)19941994年：年：l174174项项研究研究，总样本数超过总样本数超过100,000:100,000:145145项试验是比较抗血小板治疗与安慰剂。项试验是比较抗血小板治疗与安慰剂。2929项比较不同抗血小板药物。项比较不同抗血小板药物。l大约大约2/32/3的资料来自

30、于评价阿司匹林的研究的资料来自于评价阿司匹林的研究20022002年：年：l287 287 项研究，项研究，135,000 135,000 例比较抗血小板治疗和安慰剂例比较抗血小板治疗和安慰剂,77,000,77,000例比较例比较各种抗血小板方案各种抗血小板方案l但其中仅但其中仅 21 21 项试验针对卒中病例项试验针对卒中病例-目的目的目的目的:-比较比较比较比较氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75mg/75mg/75mg/75mg/天天天天和和和和阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 325 mg/325 mg/325 mg/325 mg/天天天天的有效性和安全性的有效性和安全性的有效性和安

31、全性的有效性和安全性-方法方法方法方法:-双盲、随机、多中心、前瞻性研究双盲、随机、多中心、前瞻性研究双盲、随机、多中心、前瞻性研究双盲、随机、多中心、前瞻性研究(16(16(16(16个国家的个国家的个国家的个国家的384384384384个中心个中心个中心个中心)-人群人群人群人群:-19,185-19,185-19,185-19,185位患者位患者位患者位患者 :缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中,7,7,7,7天天天天 6 6 6 6个月个月个月个月 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 (MI),35(MI),35(MI),35(MI),35 天天天天 外周动脉病：现患间歇性跛行或

32、既往动脉介入治疗史外周动脉病：现患间歇性跛行或既往动脉介入治疗史外周动脉病：现患间歇性跛行或既往动脉介入治疗史外周动脉病：现患间歇性跛行或既往动脉介入治疗史 已知不能耐受阿司匹林的患者被排除已知不能耐受阿司匹林的患者被排除已知不能耐受阿司匹林的患者被排除已知不能耐受阿司匹林的患者被排除随访随访随访随访1-3 1-3 1-3 1-3 年年年年 (平均平均平均平均=1.9=1.9=1.9=1.9年年年年)-综合主要终点综合主要终点综合主要终点综合主要终点:-缺血性卒中、心梗和血管性死亡的总和缺血性卒中、心梗和血管性死亡的总和缺血性卒中、心梗和血管性死亡的总和缺血性卒中、心梗和血管性死亡的总和CAP

33、RIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329.CAPRIECAPRIE :氯吡格雷&阿司匹林用于高危缺血事件患者的比较研究（ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschemicEvents）1.Bhattet al.Am Heart J 2000;140:6773累积事件发生率:因缺血*或出血*再次入院1ASA=乙酰水杨酸*短暂性脑缺血发作，心绞痛，外周动脉疾病 *胃肠道、中枢神经系统或者其他出血CAPRIECAPRIE:与与ASAASA相比相比氯比格雷氯比格雷降低住院率，长期获益更多，安全性相当降低住院率，长

34、期获益更多，安全性相当*05101520253035相对风险度降低9.1%P=0.018随访月数氯比格雷氯比格雷累积事件发生率(%)05101520ASA每年事件发生率每年事件发生率p=0.018ASA8.85%8.03%氯比格雷氯比格雷CAPRIECAPRIECAPRIECAPRIE研究亚组分析研究亚组分析研究亚组分析研究亚组分析:氯比格雷氯比格雷75757575mgmgmgmg对多次对多次对多次对多次缺血性事件史缺血性事件史缺血性事件史缺血性事件史患者的疗效更强患者的疗效更强患者的疗效更强患者的疗效更强1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:132

35、939.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:34777.3.RinglebPAet al.Eur Heart J1999;20:666.临床事件的预防临床事件的预防/年年 /1,000/1,000名患者名患者(与阿司匹林对比与阿司匹林对比)15.2%20.0%23.8%14.1%17.2%20.4%05%10%15%20%25%30%全体全体 CAPRIE CAPRIE 患者患者(n=19,825)有缺血事件史有缺血事件史的患者的患者(n=8,854)有严重缺血事件史有严重缺血事件史(MI或或IS)的患者的患者(n=4,496)事件发生率事件发生率*/1000/10

36、00名患者名患者 (平均随访时间平均随访时间,2,2 年年)阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷75mg1128343*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率CAPRIECAPRIE研究亚组分析研究亚组分析:氯比格雷氯比格雷7575mgmg对对糖尿病患者糖尿病患者的疗效更强的疗效更强1.BhattDLet al.Am Heart J 2000;140:6773.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:34777.临床事件的预防临床事件的预防/年年/1,000名患者名患者(与阿司匹林对比与阿司匹林对比)13.7%17.7%21.5%12.6%15.6%17.7%0510

37、%15%20%25%无糖尿病 患者糖尿病患者 接受胰岛素治疗的糖尿病患者 事件发生率事件发生率*/1000/1000 患者患者/年年阿司匹林氯吡格雷75mg92138*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率CAPRIECAPRIE研究证实研究证实:氯比格雷氯比格雷7575mgmg的安全性与阿司匹林相当的安全性与阿司匹林相当已除外对阿司匹林耐受性差的患者临床表现较严重导致早期中断治疗1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:13291339.2.HarkerLA,et al.Drug Safety1999;21:325335.不良反应不良反应严

38、重的消化道出血1颅内出血1 严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2阿司匹林(n=9,586)氯吡格雷(n=9,599)p 值0.05无显著差异 无显著差异 0.0010.0010.05无显著差异0.71%0.49%0.11%1.32%1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%CAPRIECAPRIE研究的关键结果研究的关键结果氯比格雷氯比格雷75mg75mg比阿司匹林更有效比阿司匹林更有效:l缺血性事件相对风险度降低（缺血性事件相对风险度降低（RRRRRR）比阿司匹林多）比阿司匹林多8.7%(8.7%(p p=0.043)=

39、0.043)氯比格雷氯比格雷75mg75mg对于更高危的患者表现出更多的治疗益处对于更高危的患者表现出更多的治疗益处:l对对CAPRIECAPRIE所有人群，所有人群，氯比格雷氯比格雷75mg75mg比比ASAASA多预防多预防1111事件事件/1000/1000人，而对有多次严重缺血人，而对有多次严重缺血性事件史患者，性事件史患者，氯比格雷氯比格雷75mg75mg比比ASAASA多预防多预防3434/1000/1000人人l对于非糖尿病患者，对于非糖尿病患者，氯比格雷氯比格雷比比ASAASA多预防多预防9 9事件事件/1000/1000人，而对使用胰岛素治疗的糖人，而对使用胰岛素治疗的糖尿病

40、患者，尿病患者，氯比格雷氯比格雷75mg75mg比比ASAASA多预防多预防3838事件事件/1000/1000人人良好的安全性良好的安全性:l胃肠道出血和相关住院例数显著少于阿司匹林组胃肠道出血和相关住院例数显著少于阿司匹林组l胃肠道安全性和耐受性比阿司匹林更好胃肠道安全性和耐受性比阿司匹林更好l氯比格雷氯比格雷75mg75mg对对ASAASA在胃肠道出血的安全性优势可能由于排除标准的缘故被低估在胃肠道出血的安全性优势可能由于排除标准的缘故被低估CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329.CAPRIESteeringCommittee.Lancet

41、1996;348:1329.AntiplateletAntiplatelet Trialists?CollaborationTrialists?Collaboration.BMJ1994;308:81.BMJ1994;308:8106.06.GentM.Circulation1997;96(Suppl):I?67.GentM.Circulation1997;96(Suppl):I?67.*心梗(致命或非致命性)，脑卒中(致命或非致命性)，或心血管死亡；事件驱动性试验氯吡格雷75 mg/day(n=7802)安慰剂1片/天(n=7801)1-个月 随访最后随访(既定研究终止日)患者年龄患者年龄

42、45 45 岁岁高危发生动脉粥样硬化高危发生动脉粥样硬化血栓形成事件血栓形成事件*R双盲治疗至 1040 例主要终点事件出现*小剂量 ASA 75162 mg/天小剂量 ASA 75162 mg/天(n=15603)每6个月随访一次3-个月随访研究设计研究设计研究设计研究设计1.BhattDL,FoxK,HackeW,etal.Am Heart J2005;150:401.CHARISMACHARISMACHARISMACHARISMA:氯吡格雷联用阿司匹林在动脉粥氯吡格雷联用阿司匹林在动脉粥氯吡格雷联用阿司匹林在动脉粥氯吡格雷联用阿司匹林在动脉粥样硬化血栓形成高危患者中的疗效与安全性样硬化血

43、栓形成高危患者中的疗效与安全性样硬化血栓形成高危患者中的疗效与安全性样硬化血栓形成高危患者中的疗效与安全性1 1(C C C Clopidogrellopidogrellopidogrellopidogrel for for for for H H H High igh igh igh A A A Atherothrombotictherothrombotictherothrombotictherothrombotic R R R Risk and isk and isk and isk and I I I Ischemic schemic schemic schemic S S S Stab

44、ilization,tabilization,tabilization,tabilization,M M M Management and anagement and anagement and anagement and A A A Avoidance)voidance)voidance)voidance)CHARISMACHARISMA:对总受试人群来说，双重抗血小板治疗有获益趋势，但对总受试人群来说，双重抗血小板治疗有获益趋势，但和单用和单用ASAASA相比，未达到统计学差异相比，未达到统计学差异主要有效性终点主要有效性终点(心梗、脑卒中或心梗、脑卒中或CVCV死亡死亡)首次发生心梗(致

45、命性或非致命性),脑卒中(致命性或非致命性),或心血管死亡*所有患者接受 ASA 75-162mg/天 中位随访时间 28 个月累积事件发生率(%)02468随机分组后的月数0612182430 安慰剂+ASA*7.3%氯吡格雷+ASA*6.8%RRR:7.1%(95%CI:-4.5%17.5%)P=0.22RRR:17.1%(95%CI:4.4%28.1%)P=0.01PrimaryOutcomeEventRate(%)0246810MonthsSinceRandomization0612182430Clopidogrel+ASAPlacebo+ASAN=9,478*Posthocanaly

46、sis.BhattDL,FlatherMD,HackeW,etal.J Am Coll Cardiol.2007;49:1982-1988.8.8%8.8%7.3%7.3%CHARISMA:CHARISMA:对于符合对于符合CAPRIECAPRIE入组标准人群，双重抗血小板治疗有入组标准人群，双重抗血小板治疗有显著获益显著获益*“CAPRIECAPRIE样队列样队列”人群 RR(95%CI)P 值有确诊的AT疾病 0.88(0.77,0.998)0.046(n=12153)仅有风险因素 1.20(0.91,1.59)0.20(n=3284)总人群*0.93(0.83,1.05)0.22(n=1

47、5603)*针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示临界显著异质性针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示临界显著异质性 (p=0.045)(p=0.045)AT=AT=动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成0.60.81.41.2氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASA更优更优安慰剂安慰剂 +ASA+ASA更优更优1.60.4AdaptedfromBhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006InpressCHARISMACHARISMA:对于有确诊对于有确诊ATAT疾病史患者，氯吡格雷疾病史患者，氯吡格雷合用合用ASAASA能显著降低主要终点事件的发

48、生能显著降低主要终点事件的发生氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂+ASA+ASA安全性结果安全性结果*N(%)(n=6062)(n=6091)p值值GUSTO严重出血严重出血95(1.6)84(1.4)0.39致命性致命性19(0.3)13(0.2)0.28原发性原发性ICH19(0.3)21(0.3)0.65GUSTO中度出血中度出血128(2.1)79(1.3)0.001BhattDL.OralpresentationatACC2006.*意向治疗分析调整的结局意向治疗分析调整的结局GUSTOGUSTO重度出血和单用重度出血和单用重度出血和单用重度出血和单用ASAASA没有差异，中度出血增加没有

49、差异，中度出血增加没有差异，中度出血增加没有差异，中度出血增加CHARISMACHARISMA:在有确诊在有确诊在有确诊在有确诊ATATATAT疾病患者的二级预防中，疾病患者的二级预防中，疾病患者的二级预防中，疾病患者的二级预防中，氯吡格雷联合氯吡格雷联合氯吡格雷联合氯吡格雷联合ASAASAASAASA较单用较单用较单用较单用ASAASAASAASACHARISMACHARISMA研究对临床实践的启示研究对临床实践的启示总人群总人群RRRRRR为为 7.1%(MI/7.1%(MI/卒中卒中/或或CVCV死亡死亡)，未达到统计学意义，未达到统计学意义对于确诊动脉粥样硬化血栓形成（冠心病、脑血管病

50、或外周动对于确诊动脉粥样硬化血栓形成（冠心病、脑血管病或外周动脉病）的患者，氯吡格雷脉病）的患者，氯吡格雷+ASA+ASA治疗与单用治疗与单用ASAASA相比，能显著降低相比，能显著降低动脉粥样硬化血栓形成事件发生率达动脉粥样硬化血栓形成事件发生率达12%12%，且严重出血无显著增，且严重出血无显著增多多(P=0.39),(P=0.39),却增加了中度出血却增加了中度出血(P0.001)(P0.001)对于有多重风险因素但未确诊动脉粥样硬化血栓形成的患者对于有多重风险因素但未确诊动脉粥样硬化血栓形成的患者，双重抗血小板治疗无益双重抗血小板治疗无益,且增加出血风险且增加出血风险1.MakkarR