病理科分册病理科诊断指南.doc
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1、临 床 诊 疗 指 南病理科分册目 录第一章 绪 论1第二章 消化系统疾病4第一节 口腔疾病4第二节涎腺和颈部疾病16第三节 食管、胃、肠、肛门疾病29第四节 肝脏疾病74第五节 胆囊及肝外胆管疾病86第六节 胰腺疾病96第七节 胰腺瘤样病变99第八节 胰腺先天性异常99第三章 腹膜、肠系膜及大网膜、腹膜后疾病103第一节 腹膜疾病103第二节 肠系膜及大网膜疾病105第三节 腹膜后疾病106第四章 呼吸系统疾病116第一节 非肿瘤性肺疾病116第二节 支气管、肺肿瘤120第三节 瘤样病变和其他良性肿瘤129第四节 肺转移性肿瘤132第五章 纵隔、胸膜、心包疾病133第一节 纵隔疾病133第二
2、节 胸膜肿瘤141第三节 心包肿瘤142第六章 淋巴造血系统144第一节 淋巴结炎性和增生性疾病144第二节 恶性淋巴瘤151第三节 巴结组织细胞和树突状细胞肿瘤165第四节 脾脏疾病168第五节 骨髓病变173第七章 内分泌系统181第一节 甲状腺疾病181第二节 甲状旁腺疾病188第三节 肾上腺疾病189第四节 垂体疾病193第五节 松果体病变193第六节 神经内分泌肿瘤195第八章 泌尿系统疾病198第一节 肾脏疾病198第二节 肾盂、输尿管疾病211第三节 膀胱肿瘤214第四节 尿道疾病218第九章 男性生殖系统疾病221第一节 睾丸和附睾疾病221第二节 前列腺、精囊和尿道球腺疾病2
3、27第三节 阴茎和阴囊疾病232第十章 女性生殖系统疾病236第一节 外阴疾病236第二节 阴道疾病244第三节 子宫颈疾病249第四节 子宫体疾病252第五节 输卵管疾病261第六节 卵巢疾病263第七节 胎盘及脐带疾病276第十一章 乳腺疾病280第一节 乳腺发育异常280第二节 乳腺炎症性疾病280第三节 乳腺瘤样病变282第四节 乳腺增生症(乳腺结构不良)283第五节 乳腺肿瘤285第十二章 中枢神经系统疾病298第一节 中枢神经系统肿瘤298第二节 中枢神经系统瘤样病变320第三节 脑血管疾病321第十三章 周围神经系统疾病322第一节 周围神经系统肿瘤322第二节 外周神经瘤样病变
4、329第三节 原始神经外胚叶肿瘤和相关病变331第四节 副神经节组织肿瘤332第十四章 心脏及血管疾病335第一节 心脏瓣膜病335第二节 心肌炎与心肌病337第三节 心内膜炎338第四节 心脏和心包肿瘤及心包炎339第五节 风湿性心脏病340第六节 动脉炎性病变341第七节 动脉瘤342第八节 动脉粥样硬化342第九节 静脉疾病343第十五章 皮肤疾病344第一节 表皮肿瘤及瘤样病变345第二节 汗腺肿瘤353第三节 毛源性肿瘤356第四节 皮脂腺肿瘤358第五节 黑色素细胞肿瘤360第六节 皮肤神经内分泌肿瘤364第七节 皮肤间叶组织肿瘤及瘤样病变364第八节 皮肤神经组织、造血组织肿瘤及
5、转移瘤367第九节 非感染性炎性皮肤病368第十节 感染性炎性皮肤病372第十一节 皮肤代谢性疾病和遗传性及其他疾病378第十六章 耳、鼻、喉、眼疾病、耳疾病382第一节 外耳疾病382第二节 中耳及内耳疾病385第三节 鼻腔及鼻旁窦疾病387第四节 咽部疾病393第五节 喉及气管疾病396第六节 眼睑疾病398第七节 结膜及角膜疾病399第八节 色素层疾病401第九节 晶状体疾病405第十节 视网膜疾病405第十一节 眼眶疾病407第十二节 泪器疾病410第十七章 软组织413第一节 概述413第二节 纤维组织肿瘤及瘤样病变414第三节 纤维组织细胞瘤422第四节 脂肪组织肿瘤和瘤样病变42
6、6第五节 平滑肌肿瘤431第六节 横纹肌肿瘤及瘤样病变433第七节 血管和淋巴管内皮细胞肿瘤436第八节 血管周细胞肿瘤443第九节 滑膜组织肿瘤445第十节 间皮组织肿瘤446第十一节 软组织的软骨和骨肿瘤448第十二节 软组织其他肿瘤450第十三节 常见软组织非肿瘤性疾病456第十八章 骨、关节疾病458第一节 骨疾病458第二节 关节疾病483第十九章 细胞病理学488第一节 概述488第二节 子宫颈脱落细胞学490第三节 其他系统(非妇科)脱落细胞学495第四节 针吸细胞学4984492第一章 绪 论 随着医学科学的发展,各种新技术的引进和应用,疾病诊断的手段也日益增多。但是迄今为止,
7、医学界均公认疾病的确诊主要还是通过病理诊断,病理诊断是诊断中的“金标准”。在医院医疗诊治服务中,病理诊断是中心环节,是直接关系着医院的医疗水平,是医院医疗质量的主要指标之一。病理科的主要任务是进行病理诊断,应有建全的规章制度,各种技术和业务工作应有质量指标,病理诊断应遵循三级医疗制度,各级人员应在规范化工作环境中进行业务活动,以保证病理诊断水平的不断提高。在病理诊断工作中应注意的问题:一、病理诊断工作面对病人。服务于病人,要求病理医师必须热爱自己的专业,要有高度的责任感和认真负责的精神,一丝不苟的工作作风,要十分重视病理诊断能力的培养和锻炼;要培养正确的思维方法和综合分析能力,区分主次,避免武
8、断,尊重他人意见;要不断地更新知识,重视学科的新进展和新技术的应用,不断努力提高疾病诊断准确性。二、重视大体标本的检查这是做好病理诊断工作的第一步,也是诊断疾病过程中的重要环节,病理医师必须亲自参与大体标本的检查和取材。大体标本检查必须注意(1)核对标本,以免张冠李戴;(2)检查标本固定是否及时,固定液是否适量;(3)取材部位必须规范,具有代表性和全面性,切取制片组织厚度和大小应适中,分别标记编号;(4)大体标本记录应全面、准确、突出病变部位、性状、大小、以及相互关系。三、切片制作是保证病理医师作出正确诊断的重要前提,质量合格的切片是病理诊断的必要保证。切片必须注意(1)切片编号应与申请单和大
9、体记录准确无误;(2)切片应完整,平整无裂痕,厚薄均匀,厚度约4-6m;(3)切片染色应细胞基质和细胞核与胞浆着色分辨清晰;(4)封片应用的树胶浓度适当,封片时防止外溢或气泡。四、显微镜观察是病理医师对疾病作出诊断的最关键环节病理诊断是一个系统、连续的过程,在观察切片前必须了解病例的一般情况(如年龄、性别、症状、体征等),各种检查(如实验室检查,影像检查等),手术情况等。同时复阅肉眼大体标记的记录和取材部位的标记,观察切片之前这是必不可缺的步骤。在切片观察时必须注意(1)做到点面结合,由低倍到高倍的顺序观察,低倍镜看组织全貌,中倍观察重点病变,高倍观察主体病变的细胞学特征。这样才可避免坐井观天
10、,遗漏视野的错误;(2)仔细观察主体病变的细胞和组织结构的形态学特点,识别这些主体病变的分化表现,相互关系,病变性质,是决定病变的组织学诊断基础。对疑难、复杂的切片,不仅要反复多次观察,而且也常需查阅文献、档案资料才能辩认诊断;(3)要善于识别因取材、制片、染色过程中的不当所致的人工伪像,例如组织细胞的污染,机械性挤压,苏木精过染等;(4)在做出诊断时,应该以客观的、足够的病理形态学依据,切忌先入为主,主观武断,如诊断依据不充分,病变不具有代表性,应重新取材制片,观察诊断;(5)对有些疑难病例的切片,要有针对性的选择辅助诊断的染色或技术帮助诊断;(6)有些病例的诊断需要进一步了解临床资料或需与
11、临床医师讨论,应及时与临床各科联系,以帮助解决诊断中的问题。五、病理诊断中的辅助检查病理诊断过程中传统的和主要的是以HE染色切片,光镜检查,进行诊断。然而对一些疑难切片或HE切片光镜下需要进一步证明的细胞组织结构,要以辅助检查来帮助诊断。随着科学技术的发展,近几年来,染色技术或方法也不断进步,以及新仪器新技术的应用大大地推动了病理诊断水平的提高。辅助检查技术也成为病理医师的重要辅助诊断手段。辅助检查包括:特殊染色、免疫组织(细胞)化学染色,原位分子杂交和分子生物学技术以及电子显微镜检查等,这些辅助检查对帮助解决疑难切片的诊断,提高病理医师的诊断水平起到了非常重要的作用。但是在应用辅助检查时,必
12、须注意(1)HE染色切片是病理诊断的最基本最主要的基础,只有常规HE染色切片观察仔细、全面了解病变的改变,才能有的放矢地选择某种或某项特殊检查,达到进一步证实,否定或鉴别。(2)辅助检查技术必须有质量标准,应用阴性或阳性对照片;(3)辅助检查结果的定位判断应准确,显色在什么部位,是核着色浆着色,或核浆膜着色、或基质着色,什么显色剂呈什么颜色着色;背景与着色应对比清晰。电子显微镜下的细胞器改变和特定物质应结构清楚。六、在病理诊断过程中应注意一方面是科室内各医师之间相互交流,充分讨论,沟通意见,善于听取他人意见,避免主观片面。另一方面要加强与临床各科的联系。例如,要知道骨病及骨肿瘤必须临床、影像和
13、病理三结合才能作出准确诊断。同时当病理诊断与临床不一致时,或诊断中需临床医师进行配合检查时,应积极主动与临床各科联系,听取他们意见,共同讨论解决诊断问题。七、病理报告的书写应完整准确,一个报告单应包括肉眼检查、光镜观察以及病理诊断三项。现时大多将镜下描述简化。一个切除标本的报告单应包括:病变部位;病变性质(什么疾病?)、良恶性质、肉眼和组织类型,恶性度分级;病变的范围、累及深度和广度、扩散范围(几个区域)和程度(淋巴结);切缘情况(上、下、左、右、基底);是否有合并症(出血、穿孔、粘连等);有关辅助检查结果;送检其他组织(件数及有否病变);对临床附注提出问题的回报。对送检小块活检组织和有一定难
14、度或判断较困难的切片(即使有特染切片)的报告处理:明确的能判断病变性质或组织类型,应做出准确诊断;不能明确诊断者,应从观察的组织学改变提出倾向诊断意见,并应提出进一步确定诊断需作哪些方面工作(临床进一步检查哪些项目,再取组织送检)或请专家会诊等。一个病理报告单要让临床医师或病理医师看到后明了疾病的确切诊断和未能确诊病例下一步该做什么工作。在书写报告单时还应注意填写项目应齐全、字迹力求端正清楚,报告医师在核对后签名。八、要做好病理资料管理工作,病理诊断的资料包括临床送检单、切片、蜡块,各种辅助检查结果,病理讨论及临床病理讨论会讨论记录、照片、幻灯片以及会诊报告的结果等都应归档、妥当保存,逐步应用
15、计算机进行资料管理。这些资料对临床和病理都是很有用的宝贵资料。使用这些资料要有严格的管理制度。对一些病例,特别是肿瘤病例尽可能建立随访制度,这些都有利于提高病理诊断水平和为临床、为病人服务。 第二章 消化系统疾病第一节 口腔疾病一、口腔肿瘤及瘤样病变(一)口腔黏膜和软组织肿瘤良性肿瘤和瘤样病变口腔乳头状瘤【临床要点】 是口腔内最常见的肿瘤。多发生于腭 (34),舌(24),牙龈(12),唇(12)和颊黏膜(6)。可见于任何年龄,多见于2050岁。常为单发。【病理变化】1. 肉眼 局限性、外生性肿物,呈疣状或乳头状或菜花样,多数广基或无蒂。表面呈白色,质地较硬。较小,直径一般在1cm以下。2.
16、镜下 乳头轴心为纤细而富有毛细血管的结缔组织,可有多级分支。表面被覆的鳞状上皮增生,以棘细胞层增生为主,有时基底层细胞可见核分裂,但无上皮异型增生。鳞状上皮常见过度角化。固有层炎性细胞浸润。【鉴别诊断】 乳头状增生。疣状黄瘤。乳头状增生【临床要点】 多见于配戴不良修复义齿及口腔卫生差的患者。也可和炎症及肿瘤和并发生最常见于腭穹隆部。为多发、柔软、无蒂的红色乳头状突起,直径24cm,排列较紧密,呈卵石样外观。【病理变化】 镜下:有多个小的乳头状突起,乳头轴心为含血管的结缔组织,有较多炎细胞浸润。表面被覆鳞状上皮,可有不全角化或角化,上皮可增生。但无异型增生。【鉴别诊断】 尼古丁口炎。牙龈瘤血管性
17、牙龈瘤【临床要点】 又称肉芽肿性牙龈瘤、化脓性肉芽肿,发生于妊娠妇女时又称妊娠性牙龈瘤,好发于牙龈缘或龈乳头区,易于出血。【病理变化】1. 肉眼 质软、红紫色包块溃疡和出血,表面光滑或呈颗粒状,常伴有溃疡和出血。2. 镜下 表现为小血管和大的薄壁血管增多,血管内皮细胞增生,呈实性片状或条索,间质水肿、黏液变,有较多炎症细胞浸润。上皮表面常见溃疡和纤维素渗出。纤维性牙龈瘤【临床要点】 可发生于各年龄组,1040岁多见。多位于前牙区的牙龈边缘。【病理变化】1. 肉眼 有蒂或尤蒂包块,质地稍韧,颜色正常或苍白,如有炎症或血管丰富者则色泽较红。2. 镜下 由富于细胞的肉芽组织和成熟的胶原纤维束组成。含
18、有多少不等的炎性细胞,以浆细胞为主,呈灶状分布,多围绕在血管周围。可伴有钙化或骨化。巨细胞性牙龈瘤(又称外周性巨细胞性肉芽肿)【临床要点】 较少见,以3040岁多见。部位以前牙区多见,上颌较下颌为多,位于牙龈或牙槽黏膜。女性较男性多见。【病理变化】1. 肉眼 有蒂或无蒂包块可有溃疡。质地柔软,紫红色,表面光滑可有溃疡。2. 镜下 破骨细胞样多核巨细胞呈灶性聚集,大小、形态不一。间质富含血管和单核间质细胞,常见出血灶及含铁血黄素沉着,有炎性细胞浸润。巨细胞灶之间有纤维间隔。偶见少许反应性骨形成。先天性牙龈瘤【临床要点】 少见。常见于新生儿,女性多见。发生部位以上颌切牙区多见,直径从几毫米至数厘米
19、。切除后不复发。【病理变化】 镜下:瘤细胞呈片块状,紧密排列。细胞体积大,胞膜明显;胞质丰富,含嗜酸性颗粒,核呈圆形或卵圆形,大小一致,不见核分裂。间质少,为富含血管的结缔组织。有的可见残余的牙源性上皮。被覆上皮平坦,无增生。【特殊检查】 免疫组化:S-100蛋白阴性。【鉴别诊断】 颗粒细胞瘤。颗粒细胞瘤(颗粒性肌母细胞瘤)【临床要点】 少见,好发于舌。通常单发,也可多发。各年龄组均可发生,多见于3060岁,女性多见。完整切除后无复发。【病理变化】1. 肉眼 直径小于2cm,圆形或分叶状,质硬,无真性包膜。切面实质性,灰白或黄色。2. 镜下 瘤细胞体积较大,呈多角形或圆形,胞界清楚,胞质丰富;
20、内含均匀分布大小较一致的嗜酸性颗粒。核小而圆,深染,多居细胞的中央。瘤细胞排列紧密,被纤维组织分隔为大小不一、形状不规则的巢状或索状。表面被覆上皮常呈假上皮瘤样增生。有时在瘤组织边缘可见梭性细胞。【特殊检查】 免疫组化:S-100蛋白、CD57.型胶原阳性。电镜:瘤细胞内有自噬小泡和棱形小体。口腔疣状黄瘤【临床要点】 好发于40-50岁。好发于牙龈和牙槽黏膜,单发或多发,局部呈乳头状、疣状或扁平状隆起,淡黄或灰白色,直径为0.22cm。界限清楚,生长缓慢。【病理变化】 镜下:黏膜上皮表层角化不全,钉突增生并较规则地向固有膜延伸。钉突间固有膜内聚集大量泡沫细胞。细胞界限清楚,镶嵌排列。细胞核小而
21、圆,深染,居中或偏位。无细胞异型性。嗜酸性淋巴肉芽肿(Kimura病)【临床要点】 是发生于面部皮肤、涎腺和淋巴结的肉芽肿性包块。好发于10-30岁男性。临床表现为腮腺区、耳后的无痛性包块,缓慢增大,可对称分布。质软或中等硬度,可时大时小,有时可自行消退。患部皮肤常有瘙痒和色素沉着。末梢血及骨髓中嗜酸细胞明显升高,血清IgE升高。【病理变化】 镜下:早期血管增生明显,可见较多肉芽样毛细血管,有较多嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润,有时有淋巴滤泡形成。后期纤维组织增生明显,肌纤维可增生成束;血管和炎性细胞减少。其他其他良性肿瘤和瘤样病变包括角化棘皮瘤、纤维性增生、侵袭性纤维瘤病、血管瘤、淋巴管瘤、黏液
22、瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和血管平滑肌瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤和神经纤维瘤病、黑色素瘤、蓝痣等。恶性肿瘤鳞状细胞癌【临床要点】 是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤,国内报告占颌面部恶性肿瘤的58.6,口腔黏膜发生的恶性肿瘤绝大数是鳞状细胞癌。口腔内各部位的发生率在不同国家和地区报告结果不完全一致,一般以牙龈、舌、颊、口底、硬腭、唇部为多见。多发生于高龄人群,但40岁以下者也可见到。男性大约为女性的23倍。 【病理变化】1. 根据1997年WHO分级标准分为三级 级(高分化):基底细胞和具有细胞间桥的鳞状细胞数量不等,角化明显,核分裂象少,非典型核分裂和多核细胞极少,细胞轻度异型。级(中度分化):角化较少,
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