医疗与护理文件记录.pptx

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1、护理学基础护理学基础Fundamentals of Nursing基础护理教研室基础护理教研室 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录学学 习习 目标目标u掌握掌握 病例的排列顺序、医嘱的处理病例的排列顺序、医嘱的处理 u熟悉熟悉 医疗和护理文件记录的原则、书写方法医疗和护理文件记录的原则、书写方法 u了解了解 医疗与护理文件记录的意义、管理要求医疗与护理文件记录的意义、管理要求 学习目标学习目标学习内容学习内容医疗与护理文件的记录、保医疗与护理文件的记录、保管要求管要求 医疗与护理文件医疗与护理文件学习内容学习内容基础护理教研室基础护理教研室医疗与护理文件 又称又称“病历病历”或或“病案病案”

2、。记录患者。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值病的诊断和治疗有重要的价值 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录医疗与护理文件 其中有一部分内容由护士负责书写，其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力成部分，且具有法律效力医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 第一节 概述概述 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 医疗与护理文件的记录与管理 一、意义一、意义 二、书写原则（要求

3、）二、书写原则（要求）三、保管三、保管 四、排列四、排列 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录一、意义一、意义 沟通信息沟通信息评估依据评估依据提供教学和科研资料提供教学和科研资料法律依据法律依据考核考核 是评价医疗质量和医务人员业务是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一高低的标志之一医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录二、记录的原则二、记录的原则及时及时准确准确o病人的基本资料必须准确无误病人的基本资料必须准确无误o记录者必须是执行者，内容为记录者必须是执行者，内容为客观事实客观事实o记录时间时，应为实际给予药物、治疗记

4、录时间时，应为实际给予药物、治疗o护理的时间护理的时间,有书写错误时，应在错误处划有书写错误时，应在错误处划o删除并在上面签名删除并在上面签名医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录护士坐在办公室，未观察病人自行记录 描述不准确、未量化：如描述不准确、未量化：如“精神一般精神一般”；渗液；渗液较较 多；几个月前多；几个月前使用结论性语言使用结论性语言 ：如：如“病人夜间病情无特殊病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常病人生命体征正常”等等医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录完整完整o各种文件记录不得丢失、缺页各种文件记录不得丢失、缺页o眉栏、

5、页码、日期、时间填写完整眉栏、页码、日期、时间填写完整o记录应连续，每项记录后签全名记录应连续，每项记录后签全名o下列情况必须记录并报告下列情况必须记录并报告医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录o 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因；护理、药物及其原因；o 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征；的症状、体征；o 合并症先兆；合并症先兆；o 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向；情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向；o 意外事件发生经过；意外事件发生经过；o 病人外出的时间、地点及返院时间。病人外出的

6、时间、地点及返院时间。完整完整医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录简明简明o重点突出、避免过多修辞重点突出、避免过多修辞o使用医学术语和公认的缩写使用医学术语和公认的缩写清晰清晰o按要求分别使用红、蓝钢笔书写按要求分别使用红、蓝钢笔书写o字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改不剪贴、不滥用简化字改不剪贴、不滥用简化字医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录三、保管三、保管 门诊病历门诊病历 门门诊诊病病历历包包括括首首页页、副副页页和和各各种种检检查查报报告单等可由医院保管或由患者自己保管告单等可由医院保管或由患者自己保管医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录三、

7、保管三、保管住院病历住院病历o 包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等录和各种证明文件等o 保管分两种情况保管分两种情况 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录1住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失散和丢失医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录2出院和死亡后的病历整理后交医院病案室整理后

8、交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管按卫生行政部门规定的保存期限保管医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录四、排列四、排列（一）住院期间病历排列顺序（一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排（二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序列顺序 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录住院期间病历排列顺序 1.1.体温单（倒排）体温单（倒排）2.2.医嘱单（倒排）医嘱单（倒排）3.3.入院记录入院记录4.4.病史及体检病史及体检5.5.病程记录病程记录 （包括手术、分娩）（包括手术、分娩）6.6.会诊记录会诊记录7.7.各种检查报告各种检查报告8.8.护理记录单护理记录单9.9.住

9、院病历首页住院病历首页10.10.门诊病历门诊病历医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录出院病历排列顺序 1.1.住院病历首页住院病历首页2.2.出院或死亡记录出院或死亡记录3.3.入院记录入院记录4.4.病史及体格检查病史及体格检查 5.5.病程记录病程记录 6.6.各种检查报告单各种检查报告单7.7.护理记录单护理记录单8.8.医嘱单（顺排）医嘱单（顺排）9.9.体温单（顺排）体温单（顺排）医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 第二节第二节医疗与护理文件记录的书写医疗与护理文件记录的书写医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录一、体温单一、体温单 不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、不仅记录患者的

10、体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。手术与出入院时间等。为便于查看，患者在住院期间放在病历为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面的最前面。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（一）眉栏项目 1 1用用蓝蓝钢钢笔笔填填写写姓姓名名、年年龄龄、科科别别、病病室室、入院日期和住院号入院日期和住院号2 2填填写写入入院院日日期期一一栏栏时时，每每页页的的第第一一日日应应填填写写年年、月月、日日，其其余余6 6天天 只只写写日日，如如在在6 6天天内内遇遇到到新新的的年年份份或或月月份份开开始始，则则应应填填写写

11、年年、月月、日或月、日日或月、日 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（一）眉栏项目 3.3.“住住院院日日数数”从从入入院院第第一一天天开开始始写写，直直至至出院出院4.4.用用红红钢钢笔笔填填写写“手手术术（分分娩娩）后后日日数数”，以以手手术术（分分娩娩）次次日日为为第第一一日日，依依次次填填写写至至十十四四天天为为止止。若若在在十十四四天天内内进进行行第第二二次次手手术术，则则将将第第一一次次手手术术日日数数后后划划一一斜斜线线，再再填填写写“”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（二）40-42之间 用用红红钢钢笔笔在在相相应应的的时时间间栏栏内内，纵纵行行填填写写：入入院院、出院、

12、手术、分娩、转入、死亡的时间出院、手术、分娩、转入、死亡的时间 如：如：入院于二十三时三十分入院于二十三时三十分 手术于十一时手术于十一时 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）T、P、R曲线绘制见体温单见体温单医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录T、P、R曲线体温曲线体温曲线o符号：口温为符号：口温为“”，腋温为，腋温为“x x”，肛温为，肛温为“”o每小格为每小格为0.2 0.2 按实际测量度数，用蓝笔绘制于按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-4235-42之间，相邻体温以之间，相邻体温以蓝线蓝线相连相连o体温不升，于体温不升，于3535线处划一线处划一“”，并在蓝点处向下划箭，并在蓝点

13、处向下划箭头头“”长度不超过两小格，并与相邻温度相连长度不超过两小格，并与相邻温度相连o物理降温半小时后测量的体温以物理降温半小时后测量的体温以“”表示，划在物理表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用降温前温度的同一纵格内，并用-与降温前温度相连与降温前温度相连o体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用试，无误者在原体温符号上方用蓝笔蓝笔写一写一“v v”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录T、P、R曲线脉搏曲线脉搏曲线o符号：以符号：以“”表示、每小格为表示、每小格为2 2次次/分分o相邻脉搏以相邻脉搏以

14、红线红线相连相连o脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“”，表示为表示为 “”o脉搏短绌时，心率以脉搏短绌时，心率以“”表示，相邻心率用表示，相邻心率用红线红线相连，相连，在脉搏与心率之间用在脉搏与心率之间用红斜线红斜线填满填满o使用心脏起搏器的病人，心率应以使用心脏起搏器的病人，心率应以“”表示表示 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录T、P、R曲线呼吸曲线呼吸曲线o符号：以符号：以“”或或“o o”表示表示o每小格为每小格为2 2次分次分o相邻的呼吸用相邻的呼吸用蓝线蓝线相连相连o如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应如为重危病人使用呼吸机（器）

15、者，呼吸应以以“R R”表示表示 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录(四）底栏 一律用一律用蓝钢笔蓝钢笔记录阿拉伯数字，不记录阿拉伯数字，不写计量单位。写计量单位。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 1 1大便次数大便次数 每每24h24h记录一次记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记记前一日的大便次数，如未排大便记“0 0”，排大便一次记，排大便一次记“1 1”大便失禁符号以大便失禁符号以“*”表示表示 灌肠符号以灌肠符号以“E E”表示表示(四）底栏 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录2 2尿量尿量：前一日：前一日24h24h的总量的总量 导尿：以导尿：以“C C”表示表示;“2

16、500/C2500/C”表示：表示：24h24h内留内留 置尿量共置尿量共2500ml2500ml3 3出入量出入量：前一日：前一日24h24h的出入总量的出入总量 分子为出量、分母为入量。如分子为出量、分母为入量。如1800/2000 1800/2000 4 4血压血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手手 术病人术前血压写在前半格内，术后血压术病人术前血压写在前半格内，术后血压写写 在后半格内在后半格内(四）底栏 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 4 4体重：以体重：以kgkg计算填写计算填写 5 5药物过敏药物过敏 6 6其其他他：作作为为机

17、机动动，根根据据病病情情需需要要填填写写，如如特特 别用药、腹围等别用药、腹围等 7 7页数：阿拉伯数字逐页填写页数：阿拉伯数字逐页填写(四）底栏 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录二、医嘱单二、医嘱单医嘱医嘱o医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（一）医嘱的内容 日期、时间、住院号、床号、患者姓日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名数）、各种

18、治疗和检查以及医生签名医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（二）医嘱的种类 长期医嘱长期医嘱 临时医嘱临时医嘱 长期备用医嘱长期备用医嘱 临时备用医嘱临时备用医嘱 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录1 1、长期医嘱、长期医嘱 有效时间在有效时间在24h24h以上，医生写医嘱时起，以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止。至医嘱停止。如：内科护理常规如：内科护理常规 流质饮食流质饮食 氨茶碱氨茶碱 0.1g po Tid 0.1g po Tid 青霉素青霉素 8080万万u im Bidu im Bid医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录2 2、临时医嘱临时医嘱 有效时间在有效时间在24h24h以内，

19、应在短时间内执以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间行，一般仅执行一次，有的限定执行时间 如：心痛定如：心痛定10mg 10mg 舌下含服舌下含服 st st 肥皂水灌肠肥皂水灌肠 at 8Pm at 8Pm 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录3 3、长期备用医嘱长期备用医嘱 长期备用医嘱（长期备用医嘱（p.r.np.r.n）：有效时间在）：有效时间在24h24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限以上，必要时用，两次执行之间有时间限制制 如：杜冷丁如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n50mg im q6h p.r.n 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录4 4、临

20、时备用医嘱临时备用医嘱 临临时时备备用用医医嘱嘱（s.o.ss.o.s）：12h12h内内有有效效,必要时用必要时用,过期未执行则失效过期未执行则失效 如：可待因如：可待因0.03g p.o s.o.s0.03g p.o s.o.s医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理1 1、使用、使用医嘱本医嘱本：最复杂：最复杂 医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容容的不同转抄到医嘱单及执行单上。的不同转抄到医嘱单及执行单上。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录1、使用医嘱本处理处理服药单、注射单、饮食单、服药单、注射单、饮食单、输液卡输液

21、卡各组护士执行各组护士执行医生开医嘱医生开医嘱医嘱本医嘱本主班主班护士护士 转抄转抄长期或临时医嘱单长期或临时医嘱单医嘱处理示意图：医嘱处理示意图：医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录1、使用医嘱本医嘱处理一般原则：医嘱处理一般原则：先临时，后长期先临时，后长期 先执行，后转抄先执行，后转抄 临时医嘱处理后打临时医嘱处理后打“铅铅”长期医嘱处理后打长期医嘱处理后打“红红”转抄医嘱打转抄医嘱打“蓝蓝”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（1）临时医嘱 执执行行后后用用铅铅笔笔在在医医嘱嘱前前面面划划钩钩“”，执行者注明执行时间、签名。执行者注明执行时间、签名。将将医医嘱嘱抄抄在在医医嘱嘱单单的的

22、临临时时医医嘱嘱栏栏内内，并并注明执行日期和时间。注明执行日期和时间。抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝钩抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝钩“”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（2）临时备用医嘱（s.o.s）不需要时，暂不处理不需要时，暂不处理若使用，按临时医嘱处理若使用，按临时医嘱处理若若12h12h未用则在该医嘱本上用红笔写未用则在该医嘱本上用红笔写“未未用用”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（3）长期医嘱 先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上；抄写后在医嘱前面划红食等各单上；抄写后在医嘱前面划红 “”，表，表示已处理。示已处理。将医嘱抄在医

23、嘱单的长期医嘱栏内将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内 抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩“”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（3）长期医嘱 停停止止医医嘱嘱（如如：停停止止流流质质饮饮食食）应应先先注注销销饮食单，在医嘱前面划红钩饮食单，在医嘱前面划红钩“”。然然后后在在医医嘱嘱单单的的原原医医嘱嘱停停止止栏栏内内写写上上停停止止日期和时间。日期和时间。并在医嘱本的标记栏内划蓝钩并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（4）长期备用医嘱(p.r.n)抄在长期医嘱栏内抄在长期医嘱栏内每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次每执行一次，在临时医

24、嘱栏内记录一次医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（5）转入、手术、分娩后的医嘱 在在原原医医嘱嘱单单最最末末一一项项医医嘱嘱下下面面划划一一条条红线。红线。表示前面的医嘱表示前面的医嘱完全作废。完全作废。医嘱单医嘱单医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（6）重整医嘱 凡凡长长期期医医嘱嘱、临临时时医医嘱嘱栏栏写写满满时时、医医嘱嘱调调整整项目较多项目较多时、医嘱单时、医嘱单超过三页超过三页以上时应进行整理。以上时应进行整理。即即在在医医嘱嘱单单最最末末一一项项医医嘱嘱下下面面划划一一红红线线，在在红线下面用红线下面用红笔红笔写上写上“重整医嘱重整医嘱”。再再将将需需要要继继续续执执行行的的长

25、长期期医医嘱嘱按按原原来来的的日日期期排列顺序，抄录在新的医嘱单上。排列顺序，抄录在新的医嘱单上。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（7）药物过敏试验医嘱 青青、链链霉霉素素皮皮试试结结果果应应以以红红色色（+）表表示示阳阳性，性，蓝色（蓝色（）表示阴性。表示阴性。记录在临时医嘱栏内。记录在临时医嘱栏内。记记录录后后在在医医嘱嘱单单该该项项医医嘱嘱前前面面划划蓝蓝钩钩“”和铅笔钩和铅笔钩“”。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理2 2、医生将医嘱、医生将医嘱直接写在医嘱单直接写在医嘱单上，护士上，护士处处 理、执行理、执行 。另：另：医嘱执行单的医嘱执行单的使

26、用使用医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（四）注意事项（四）注意事项 1 1医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情情 况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过过 程。程。2 2对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行。对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（四）注意事项（四）注意事项 3 3凡凡需需要要下下一一班班执执行行的的临临时时医医嘱嘱要要交交班班，并并应应在在 交班记录上注明。交班记录上注明。4 4医医嘱嘱应应每每班班、每每日日、每每周周、每每月月查查对对，查查对对后后 签日期、时间和全名。

27、签日期、时间和全名。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录三、护理观察记录单三、护理观察记录单 又称：特别护理记录单。又称：特别护理记录单。常用于危重、抢救、大手术后、常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者特殊治疗和需严密观察病情者书写要求书写要求医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录四、病室交班报告四、病室交班报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。情及下一班需要注意的问题等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（一）书写要求1 1在在经经

28、常常巡巡视视病病室室和和了了解解病病情情的的基基础础上上 书写。书写。2 2内容全面、客观、真实、简明扼要、内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出。重点突出。3 3字迹清楚、端正、不随意涂改。字迹清楚、端正、不随意涂改。4 4日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，书写后，签全名。书写后，签全名。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（二）书写顺序 1 1填写眉栏填写眉栏 包包括括病病室室、日日期期、时时间间、患患者者总总数数及及入入院院、出出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录2 2根据下

29、列顺序再按床号顺序书写根据下列顺序再按床号顺序书写 （1 1）离开病室的患者）离开病室的患者 如出院、转出、死亡如出院、转出、死亡（2 2）进入病室的患者）进入病室的患者 如新入院、如新入院、转入转入（3 3）重点护理的患者）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况如手术、分娩、危重、有异常情况 （二）书写顺序 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录3每位患者的书写顺序 先写床号、姓名、诊断。先写床号、姓名、诊断。对新入院、转入、手术、分娩、危重对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用患者在诊断下面用红钢笔红钢笔分别注明分别注明“新新”、“转入转入”、“手术手术”、“分娩分娩”、“

30、”。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 1出院、转出、死亡的患者出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间出院者写明病情结果、离开病室时间 转出者注明转往何处转出者注明转往何处 死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 2 新入院及转入的患者新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。治疗效果等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 3准备手

31、术的患者准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。理状态。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 4已手术的患者已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 5产产 妇妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况。产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况。产后报告产式、产程、分娩时

32、间、会阴切产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 6危重的患者危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。的问题。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 7病情有突然变化的患者病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。施、需要连续观察和处理的事项等

33、。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 8老年、小儿和生活不能自理的患者老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。的出现。除报告病情外，还应报告患者的心理状除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。态、需要重点观察及继续完成的事项。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录五、护理病历五、护理病历 入院病人护理评估表入院病人护理评估表 住院病人护理评估表住院病人护理评估表 病人问题项目表病人问题项目表 护理计划单护理计划单 标准护理计划标准护理计划 标准健康教育和标准出院指导标准健康教育和标准出

34、院指导 护理记录单护理记录单 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录眉栏项目眉栏项目 用用蓝钢笔蓝钢笔填写填写 白班白班7Am7Am7Pm7Pm用用蓝钢笔蓝钢笔填写，夜班填写，夜班7Pm7Pm7Am7Am用用红红钢笔钢笔填写填写 及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交班前作简明扼要小结班前作简明扼要小结每每1212或或2424小时做小结或总结。小时做小结或总结。1212小时小结用小时小结用蓝钢蓝钢笔笔书写，书写，2424小时总结用小时总结用红钢笔红钢笔书写书写24h24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相

35、应栏内单相应栏内医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录课堂小结课堂小结 通过本节课的学习，使同学们掌握了病例通过本节课的学习，使同学们掌握了病例通过本节课的学习，使同学们掌握了病例通过本节课的学习，使同学们掌握了病例的排列顺序、医嘱的处理的排列顺序、医嘱的处理的排列顺序、医嘱的处理的排列顺序、医嘱的处理 ，熟悉了，医疗和护理，熟悉了，医疗和护理，熟悉了，医疗和护理，熟悉了，医疗和护理文件记录的原则、书写方法文件记录的原则、书写方法文件记录的原则、书写方法文件记录的原则、书写方法 ，了解了医疗与护理，了解了医疗与护理，了解了医疗与护理，了解了医疗与护理文件记录的意义、管理要求文件记录的意义、管理要

36、求文件记录的意义、管理要求文件记录的意义、管理要求 。课堂练习课堂练习、医疗与护理文件的重要意义与下列哪项无关医疗与护理文件的重要意义与下列哪项无关医疗与护理文件的重要意义与下列哪项无关医疗与护理文件的重要意义与下列哪项无关()A.A.A.A.患者流动情况的依据患者流动情况的依据患者流动情况的依据患者流动情况的依据 B.B.B.B.具有重要的法律作用具有重要的法律作用具有重要的法律作用具有重要的法律作用 C.C.C.C.医务人员临床实践的原始记录资料医务人员临床实践的原始记录资料医务人员临床实践的原始记录资料医务人员临床实践的原始记录资料 D.D.D.D.科研工作的重要资料科研工作的重要资料科

37、研工作的重要资料科研工作的重要资料 E.E.E.E.医学教学的最好教材医学教学的最好教材医学教学的最好教材医学教学的最好教材A A2 2 2 2、医疗与护理文件书写要求不包括医疗与护理文件书写要求不包括医疗与护理文件书写要求不包括医疗与护理文件书写要求不包括（）A.A.A.A.记录及时，准确记录及时，准确记录及时，准确记录及时，准确 B.B.B.B.描写生动，形象描写生动，形象描写生动，形象描写生动，形象 C.C.C.C.内容简明扼要内容简明扼要内容简明扼要内容简明扼要 D.D.D.D.书写真实，完善书写真实，完善书写真实，完善书写真实，完善 E.E.E.E.医学术语确切医学术语确切医学术语确切医学术语确切B B1 1、医嘱的处理原则是什么？、医嘱的处理原则是什么？2 2、简述医疗文件的重要意义。、简述医疗文件的重要意义。课后作业：课后作业：课后作业：课后作业：Thanksforyourattention!