医院医院感染典型病例分析培训课件.docx

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1、人民医院医院感染典型病例分析培训课件 医院获得性肺炎肺部感染性疾病包括社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、医疗相关性肺炎、支气管扩张并感染及肺脓肿。医院获得性肺炎（HAP）指的是入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（老年护理院、康复院）内发生的肺炎。2005年美国胸科协会（ATS）指南将HAP的概念进一步扩大并细化，明确提出呼吸机相关肺炎（VAP）和医疗机构相关性肺炎（HCAP）的概念并将其归于HAP。VAP指经气管插管或切开进行机械通气4872小时后发生的肺炎，是机械通气患者常见且较特殊的HAP，发病率及病死率较高。HCAP主要包括下列肺炎病人：本次感染前90天内因急性病住

2、院治疗超过2天者；住在养老院和康复机构中者；在医院或门诊部接受透析治疗；本次感染前30 天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者。 根据发生HAP的时间不同，分为早发HAP和晚发HAP。早发HAP指住院4天内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好；晚发HAP是指住院5天或5天以后发生的肺炎，致病菌常为多重耐药菌（MDR），病死率高。HAP是目前医院获得性感染中最常见的种类，HAP是重要的院内感染，。HAP死亡率高达30%70%，在美国占医院感染第二位，发病率为510例/每1000住院患者。占所有ICU内医院获得性感染的25%，占使用抗生素治疗患者总数的50%以上。在机械通气的患者中HAP发病率

3、增加620倍，也即9%27%的气管插管的病人发生VAP，重症监护病房（ICU）内几乎90%的HAP发生于机械通气时。在气管插管早期发生VAP的危险性最高，前5天内VAP的发生率以每天增加3%的速度递增，510天VAP的发生率每天2%，10天后危险性减低到每天1%，说明气管插管本身就是HAP感染的高危因素。HAP死亡率高达30%70%，但是大多数HAP患者死于基础病而不死于HAP本身。VAP的归因病死率大约33%50%，病死率升高与菌血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素治疗等因素相关。而且由于多重耐药（MDR）菌感染的比例很高，使抗生素治疗变得更

4、为困难。病因和发病机制1、致病微生物的来源 （1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前认为口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途径。形成定植的因素有以下两种：正常情况下口咽部存在正常菌群维持口腔菌群的动态平衡，当出现抗生素不合理使用、气管插管或鼻饲时这种平衡被打破，致病菌可通过进食、医务人员的手在口咽部定植。一般情况下胃液的pH4，如长期鼻饲、使用抑酸剂、十二指肠液胃反流及胃蠕动功能下降等，致病菌可由小肠逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。 （2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病原菌污染的气

5、溶胶。医疗器械（如氧气流量表、雾化器、呼吸机的管路系统和湿化器等）、周围环境（水、病房）和医务人员的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间传播。这也是HAP感染的重要途径。 （3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见。（4）HAP危险因素：机体防御功能低下如：老龄、糖尿病、昏迷、严重创伤、长期住院、吸烟等；另一个是气管插管和机械通气。3、病原学 HAP病原学与CAP的病原谱差异很大，细菌是HAP最常见的病原体，约占90%，三分之一为混合感染。不同发病时间、基础状况、病情严重程度、

6、甚至不同地区、医院和部门，HAP病原谱均存在明显差异。 （1）没有MDR菌危险因素、早发性的HAP、VAP和HCAP的病人（I组）：常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等） （2）迟发性、有MDR菌危险因素的HAP、VAP和HCAP的病人（II组）：常见病原体为铜绿假单胞菌、产超广谱内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，或合并甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）及嗜肺军团菌。 MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素包括： 1、先前90天内接受过抗菌药物； 2、住院5天； 3

7、、当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药； 4、HCAP存在危险因素：最近90天内住院2次；居住在护理之家或扩大护理机构；家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）；30d内长期透析治疗；家庭伤口护理；家庭成员携带MDR病原体； 5、免疫抑制性疾病和/或治疗。4 表1为HAP的主要致病菌及其耐药状况。 表1 主要致病菌及其耐药情况简介 主要致病菌耐药情况革兰阴性杆菌多重耐药的非发酵菌铜绿假单胞菌（广发分布于水、空气、土壤、以及正常人体皮肤、呼吸道与肠道粘膜为肠道致病菌，可引起烧伤创面感染、肺部感染、泌尿道感染、中耳炎、脑膜炎、败血症等对许多抗菌药物具有固有的耐药性，这种耐药机制由多种外排泵介导。国

8、内外资料表明，铜绿假单胞菌对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、氨基糖苷类或喹诺酮类的耐药性正在上升。外膜孔蛋白（OprD）表达降低可引起对美罗培南耐药，但不对其他内酰胺类产生耐药。目前，一些铜绿假单胞菌的MDR株仅对多粘菌素B敏感不动杆菌属（鲍曼不动杆菌、洛非不动杆菌等）在HAP的发生率近年来越来越高，耐药情况也非常严重。目前只有碳青酶烯类药物（亚胺培南和美罗培南）对其敏感率保持在90%以上。对于内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂抗生素来说，由于舒巴坦对于不动杆菌有独特的抗菌活性，因此头孢哌酮/舒巴坦对不动杆菌有较好的抗菌活性，其敏感性可达70%以上。除此二药以外，其他药物包括头孢他啶

9、、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟以及环丙沙星等的敏感率均未超过60%嗜麦芽窄食单胞菌在自然环境中广泛存在，在住院患者呼吸和伤口中常能分离到，但主要为携带而非感染致病菌。近年来，该菌的分离率逐渐增高，成为医院感染的重要致病原之一，可引起呼吸道、泌尿道等多种感染性疾病。该菌多发生在免疫受损、肿瘤患者以及移植患者中，其中87%患者有各种基础疾病，以慢性阻塞性肺疾病（COPD）和并呼吸衰竭最常见。不合理使用广谱抗生素（尤其是碳青酶烯类药物）、创伤性治疗是该菌感染发生率增加因素。嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素天然耐药，耐药机制主要是外膜通透性低，并且能产生染色体介导的内酰胺类酶，这是一种金属酶，直接水解碳青

10、酶烯类药物。因此没有一种药物100%敏感，治疗非常困难多重耐药的肠杆菌科细菌产超广谱-内酰胺类酶（ESBL）的肠杆菌科细菌（最常见于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌）分若干个基因型（CTX-M、TEM、SHV等），不但对所有头孢菌素和氨曲南耐药，对喹诺酮类、氨基糖苷类也可耐药。可被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，对内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂类和碳青酶烯类敏感。产染色体介导I型B内酰胺类酶（AmpC酶）的肠杆菌科细菌（主要有阴沟肠杆菌）因该酶不被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，所以这类细菌对内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂类、头霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类也耐药，仅对亚胺培南、美罗培南和四代头孢菌素敏感革兰阳

11、性球菌耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）为多重耐药菌，但长期以来对万古霉素敏感，2002年美国CDC报道了世界第一例对万古霉素耐药的金葡菌，这一问题已受到广泛的关注耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCON）因MRCON是人体皮肤的正常菌群，污染率较高，血培养中分离到，临床意义需要仔细鉴别是污染还是致病菌。该菌的耐药也很常见，特别是表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，而且也有耐万古霉素菌株，应予重视耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌对多种抗生素呈固有耐药，对糖肽类药物敏感。近年来由于不合理抗生素应用，导致该菌的耐药率增加。国内外有大量报道关于VRE分离率升高诊断和鉴别诊断1、 1、诊断标准 HAP临床诊断与

12、CAP相同，但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低。2005年ATS关于HAP临床诊断包括X线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶，结合3项临床表现（体温38，WBC增多或减少，脓性痰）中的2项，是开始抗菌药物经验治疗的指证。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，伊氏肺孢子菌肺炎有10%20%患者X线检查完全正常。临床诊断23天后需重新评估，决定抗菌药物的使用。 2、 HAP病情严重程度的评价可以参考CAP的重症诊断标准。 3、 轻、中症：一般状态较好，早发性发病（入院5天、机械通气5天、机械通气4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。 2

13、、鉴别诊断 HAP的诊断应与肺部其他浸润性疾病相鉴别5、 病原学检查 对于病原学检查，HAP的要求比CAP更严格。应遵循以下原则：除呼吸道标本外常规做血培养2次和胸腔积液（合并胸腔积液时）。呼吸道分泌物培养尤须重视定量或半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本 （包括下呼吸道标本 ）病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。在免疫损害宿主应重视特殊病原体 （真菌、伊氏肺孢子菌、分支杆菌、病毒 ）的检查。为

14、减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。6 6、 （1）标本采集和微生物学检查 （简单讲两个方面）1）痰：是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。依次痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。痰标本须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助

15、病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和伊氏肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本。采集后应尽快送检, 不得超过2小时。延迟送检或待处理标本应置于4保存（ 疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存标本应在24小时内处理。对于通常细菌, 要先将标本进行细胞学筛选，一般认为痰直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞:白细胞60岁）、住ICU、侵入性操作、APACHE II评分高(16分)、住院时间长（30天）、合并2种以上细菌的混合性感染及分离出肠球菌VRE前接受氟喹诺酮类抗菌药物、万古霉素/去甲万古霉素治疗。而接受侵入性操作是VRE产生的

16、独立危险因素，另外在分离出VRE前15天接受万古霉素/去甲万古霉素治疗也是VRE产生的独立危险因素。这是提醒医务人员对接受侵入性的操作的患者注意病原学监测，同时更要注意万古霉素的合理运用。该类患者院内感染的发生及治疗成功经验告诉我们：抗菌药物滥用及有创诊治手段会给患者增加院内感染的机会，使身患重病的患者“雪上加霜”.临床医师要“雪中送炭”，在有些治疗措施不得不施行的情况下，积极治疗原发病的同时避免滥用抗菌药物。肠球菌属是引起医院感染的重要致病菌之一，也是肾功能不全患者发生院内感染的常见致病菌。VRE为多重耐药菌，常引起难以治疗的严重感染，目前尚无满意可靠地治疗方法，成为临床抗感染治疗的棘手问题

17、，其基本原则为依据抗菌药物药敏感试验结果和临床情况选择用药。在VRE流行期间能从许多医疗器械及患者用品上分离到流行株，如静脉插管、心电监护器、床头桌、听诊器、门把手等。这充分说明患者交叉感染主要是医源性的。美国疾病预防控制中心（CDC）的纲要中建议所有人员在进入VRE感染患者病房时应穿隔离衣，检查患者时应戴手套，离开房间应脱去隔离衣及手套。流行期间应教育患者及卫生人员防止院内交叉感染。铜绿假单胞菌I类切口手术部位感染（一）原发病病历摘要患者男，49岁，主因腰部疼痛伴左小腿麻木3年，行走困难2周入院。现病史：患者自3年前五明显诱因出现腰部持续性胀痛伴左小腿麻木、放射性疼痛，劳累后加重，2周前出现

18、走路困难，下肢无力，间歇性跛行，无大小便障碍。门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。既往史：体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。个人史：吸烟20余年，约20支/日；饮酒30年，150g/周（白酒）家族史：无特殊。入院时体格检查：体温36，脉搏73次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg,体态中等、皮肤黏膜正常，浅表淋巴结未见肿大。心、胸、腹部查体未见明显异常。专科情况：脊柱四肢无畸形；L4棘突及L4/5棘间压痛、L4棘旁肌压痛。左侧志腿抬高试验阳性。双侧股神经牵拉试验阴性；左小腿及左足粗触觉及痛觉减退；左侧趾长伸肌和踇背伸肌肌力减退（I级）。双下肢病理征阴性。入院后主要辅助检查结果：X

19、线：腰椎退变；L5S1椎间盘病变；CT：腰椎退变；L2S1腰椎间盘膨出、突出；腰椎管狭窄；MR：腰椎退变；L4S1腰椎间盘突出、L4/L5脱出，继发椎管狭窄；术前血常规无明显异常；肝功能：ALT 95U/L(升高)，r-GT 163U/L(升高)，余正常；HBV、HCV均阴性。肾功能：UA 485umol/L,BUN及Cr正常。入院诊断：腰椎间盘突出症，腰椎间管狭窄症。入院后原发病治疗经过：患者术前麻醉评分ASA I级。经术前讨论，诊断及手术指针明确，择期手术治疗。术前留置导尿管、手术当天备皮，术前头孢呋辛皮试阳性。术中使用抗菌药物：乳酸环丙沙星注射液0.2g.于全身麻醉下行后路L4S1椎弓根

20、螺钉内固定，椎板减压，椎间切除，后外侧植骨融合术。术中使用内固定椎弓根螺钉6枚、连接棒2根；放置硅胶引流管1根，皮下及皮内为可吸收缝合线缝合。手术时间160分钟；麻醉时间200分钟；术中出血400ml，自体回输295ml。术后第一天和第2天的引流量分别为235ml及60ml，术后48小时拔出引流管，术后给予地塞米松20mg,静脉注射 qd,3天，静脉应用乳酸环丙沙星0.2g,bid,3天，口服左氧氟沙星0.2g,bid,6天。术后第二天体温恢复正常，术后5天出院，伤口局部干燥无渗出，愈合良好。(二)医院感染发生、发展和防控过程描述及分析1、医院感染发生及演变过程 术后第9天发现切口渗液，术后1

21、1天再次收入院，查体见切口远心端直径约3mm窦口，挤压可见红褐色渗液，初步诊断为切口渗液待查、切口感染？脑脊液漏？渗出液培养：未见细菌生长。遂经验性使用乳酸环丙沙星0.2g,ivgtt,bid.患者无明显发热、疼痛、恶心等不适。术后12天，考虑伤口感染性可能大，为避免深部感染及明确诊断，急诊行后路切口清创、置管引流术。术中间切口内积液呈淡血性，深至筋膜层下。硬脊膜完整。术中清除不健康皮缘、皮下组织及肌肉组织。切口上下端分别放置硅胶管引流。二次手术后第一天曾有一过性高热，体温最高39；术后第二天体温恢复正常。没有其他伴随症状。术后持续切口冲洗23天；术后23天拔出进水管，术后26天拔除出水管，末

22、2日引流量均为0ml。伤口愈合良好，住院时间31天。细菌培养结果：术中培养为发现细菌生长；术后引流液培养3次均提示：铜绿假单胞菌感染，头孢唑林、头孢噻肟、头孢呋辛耐药，头孢他啶、环丙沙星、亚胺培南他唑巴坦钠敏感，立即更换头孢他啶抗感染治疗。2、医院感染诊断 I类切口手术部位感染（铜绿假单胞菌）3、此患者医院感染的特点与分析 该患者为中年男性，既往健康，无基础疾病病史，单术前检查发现肝功能异常，ALT及r-GT升高，血尿酸水平升高，单BUN及Cr正常。单未作其他检查，无法确定ALT、r-GT及尿酸水平升高的原因，是否存在脂肪肝或代谢综合征无法确定。术前麻醉ASA评分I级，手术切口为I类清洁切口，

23、从医院感染危险因素分析应属非高危人群。但该患者所接受手术为腰椎手术，手术创伤较大，存在植入物，增加了感染的风险。4、此患者医院感染的诊治难点及要点 此患者伤口感染起病隐 匿。患者术后顺利恢复出院，伤口、引流情况及体温均无感染的征象。术后第9天发现伤口渗液，术后11天再次收入院，查体见切口远心端直径约3mm窦口，挤压可见红褐色渗液，但渗出液细菌培养无细菌生长。给最初诊断造成了困难。对于此类有植入物的手术患者如疑有切口感染，即使伤口渗液细菌培养阴性也不能排除感染。应及时探查手术部位；深部情况。此患者急诊探查术中发现“原手术切口裂开，有多量稀薄淡血性液体溢出，向伤口深处探查至肌层，仍有多量稀薄液体自

24、深部溢出。分离开筋膜层，见深部有相同性状的淡血性液体。由此可见准确判断并及时探查特别是彻底的深部探查对于明确诊断并了解感染波及的部位非常重要，充分引流并反复留取引流液做病原学检测对于下一步的治疗非常关键。从病原学检测的结果看，开始对伤口渗液及术中采集的渗出液培养均为阴性，分析可能与抗菌药物的应用有关。该患者使用的预防性抗菌药物为环丙沙星，后来培养证实的铜绿假单胞菌恰恰对该药敏感，但是也反映出单靠抗菌药物并不能预防切口感染的发生，即便是细菌敏感的药物。该患者的手术部位感染应判定为深部切口感染。（三）此类患者医院感染的防控要点 分析该患者手术部位感染的发生和诊疗的经过，有很多值得总结的经验教训，对

25、此类患者的医院感染防控可能有借鉴的意义。1、 术前准备 该患者术前检查提示有ALT和UA的升高，没有进一步检查寻找原因。作为择期手术，术前准备不够完善，应在术前对肝脏功能有一个全面的评估。2、 对于腰椎手术这类清洁切口，特别是深部创伤较大涉及骨质的手术，更要注意手术部位的清洁、消毒以及备皮环节。铜绿假单胞菌作为正常菌群也常存在于人体皮肤及肠道中。术前规范的皮肤准备是防止铜绿假单胞菌感染的重要措施，需重视术前备皮的清洁度。3、 对于有植入物的手术患者，应特别注意植入物环节。铜绿假单胞菌克经过各种途径传播，污染的医疗器械、医疗用具是造成感染的主要途径之一，须对所有植入器具进行严格无菌管理。4、 对

26、手术技术的要求 骨科手术创伤大，止血困难。清创、止血不彻底、残留间隙及死腔、技术部熟练、伤口的关闭及引流不当均有可能引起术后创面的感染。因此，清创时必须严格按照规范进行无菌操作，必要时放置引流管并保持引流通畅，注意及时更换潮湿的手术衣和破损的手套。5、 严格遵循手卫生，避免交叉感染。该患者先后两次住院期间同病房及其他病房同期手术的患者均未感染铜绿假单胞菌，不支持交叉感染。但从培养的铜绿假单胞菌耐药情况看，来自院内感染的可能性较大，而医护人员的手最容易造成交叉感染的环节，洗手也是最直接、经济的防范措施。查房时按清洁、污染、感染患者顺序查看患者。医护人员检查患者、进行操作前后严格按照规范进行六步洗

27、手法洗手或使用快速手消毒剂消毒，并和患者或家属做好勤洗手的宣教工作，对于预防感染、特别是预防医院内的交叉感染至关重要。6、 注意换药环节 换药顺序应严格按无菌切口污染伤口、感染伤口的原则进行；穿隔离衣、戴手套、使用一次性换药碗，医疗废弃物及时装入黄色垃圾袋内；换药前在床单上铺卫生垫，以防污染床单；伤口大、感染严重的患者要求两人换药，以防病区环境污染及物品在运送过程中被污染。7、 注意病房环境 加强治疗室、换药室、病室的清洁、消毒。以空气流通净化为主，熏蒸消毒为辅。治疗室、换药室每天用紫外线消毒30分钟，病房每周2%过氧乙酸8ml/m3消毒；用1000mg/l含氯消毒剂每天擦拭病室床头柜、床、门

28、把手、水龙头等。8、 合理运用预防性抗菌药物 对于该类患者抗菌药物的选用，应遵循清洁手术抗菌药物应用的指导原则，对于应用人工植入物的骨科手术患者，预防性抗菌药物应选择第一、二代头孢菌素，头孢曲松；宜在术前0.5-2小时给药或麻醉开始时给药。该患者因术前头孢呋辛过敏而选择环丙沙星，但为在术前给药。9、 术后伤口的观察 对于早期发现潜在感染非常重要，不仅要观察局部伤口创面的愈合情况，更要注意深部的情况，特别注意引流管通畅与否和引流量是否与局部的情况相符，密切观察一切蛛丝马迹，以便尽早发现感染的征象。10、针对铜绿假单胞菌（PAE）的防治 铜绿假单胞菌分布广泛，对人类而言，属条件致病菌。它可以通过各

29、种途径在医院内传播，但主要为接触传播，通过污染的医疗器械、用具以及带菌医护人员引起外源性感染。PAE作为正常菌群也常存在于人体皮肤及肠道中。术前规范的皮肤准备是防止PAE感染的重要措施，需重视术前备皮的清洁度。手术当天用肥皂液清洁后，在使用聚维酮碘消毒。骨科开放性损伤较多常需急诊手术。但不能因为时间紧迫、患者疼痛剧烈，而降低术前皮肤清洁、消毒的要求。为此我们制定了骨科择期和急诊手术患者的皮肤准备流程。需要使用石膏托、膝托等肢具固定的患者，强调上石膏、膝托等肢具前清洁、消毒皮肤。带入手术室的石膏托、膝托等肢具要保持清洁。骨科的手术一旦发生感染，可能使置换的人工假体，复位固定的骨折、修复的神经血管、保存下来的受伤肢体，遭到重大破坏，甚至是患者丧失生命。骨科的开放性损伤多、伤口污染严重且又因治疗需要植入内、外固定材料，使PAE感染的机会大大增加。因此，需在各个环节格外注意。23