海南省人民医院压疮防治管理制度.doc

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1、海南省人民医院压疮防治管理制度一、 建立护理部大科片区病区三级压疮防治管理体系，加强对住院病人压疮的预防与监控管理。二、 成立伤口造口护理小组，通过护理会诊的形式，对压疮的防治提供专业技术支持。三、 评估：对所有新入院病人进行入院评估，对存在压疮高危因素的新入院患者，各病区当班护士应使用Braden评估表进行压疮风险评估。评分值小于18分者，填写压疮风险预报表，采取积极预防措施；评分值大于18分者，也应进行压疮预防和观察。视病情变化，每周评估一次。四、 处理：已发生压疮（院外带入或院内发生），填写压疮风险预报表，启用压疮监控表及压疮动态监控表。按压疮护理常规处理，必要时请医疗、护理会诊。院外带

2、入压疮需与家属确认并签字。五、 报告：压疮风险预报表需在一个工作日内上交科护士长，科护士长三个工作日内派督导员到场检查并给出意见，报告护理部，护理部依具体情况，可派伤口造口护理小组组织会诊，实施全程监控。六、 患者转科时，压疮风险预报表、压疮监控表及压疮动态监控表随病历转给下一个科室继续填写，认真做好交接班。七、 患者出院、死亡后，完善压疮风险预报表上交护理部，压疮监控表及压疮动态监控表随病历存档。八、 难免压疮，须事先申报方给于确认： 1、申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项

3、或几项可申报难免压疮。 2、申报程序：病区护士长根据申报条件向科护士长书面报告难免压疮病例，科护士长向护理部报告，伤口造口护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。 3、跟踪处理：对批准的病例由伤口造口护理小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。伤口造口护理小组每周1-2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。九、 伤口造口护理小组定期召开小组碰头会，分析、总结全院压疮防治情况，总结经验，查找不足，做到压疮护理质量的持续改进。十、 病区对存在压疮高危因素的患者需及时填写压疮风险预报表，并采取积极预防措施，以避免发生压疮；因未及时预报压

4、疮风险，而发生院内压疮，扣科室年终质量分5分，科室不能评优。护理部2009年3月伤口造口护理小组 组长：王清华成员：王少萍、张燕、黄秀峰、黄莉、唐殿艳、翁少文、林海燕、陈惠花、黄少英技术顾问（造口治疗师）组长督导员病区质控员Braden 评估表姓名：住院号：评估日期：评估者：总分：评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1、 感知能力 :对压力所致不适的反应能力 完全受限:由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限:对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损 轻度受限:对指令性语言有反

5、应，但不能经常用语言表达不适；或有 1-2 个肢体感受疼痛能力或不适能力受损。 无损害:对指令性语言有反应，无感觉受损。 2、潮湿程度:皮肤暴露于潮湿中的程度。 持续潮湿:每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。 常常潮湿:皮肤频繁受潮，床单至少每班更换 1 次 偶尔潮湿:皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换 1 次 罕见潮湿:皮肤通常是干的，床单按常规时间更换 3、活动能力:身体活动的程度。 卧床:被限制在床上。 坐椅子:不能步行活动，不能耐受自身的体重和(或)必须借助椅子或轮椅活动 偶尔步行:白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子 经常步行:室外步行每日至少 2 次

6、，室内步行至少每 2 h 一次(在白天清醒期间) 4、移动能力:改变和控制体位的能力 完全不能移动:在无人帮助下病人不能改变身体或四肢的位置 非常受限:偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位 轻微受限:能经常独立地作微小的四肢或身体的移动 不受限:不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变5、营养摄取能力非常差:a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的 1/3 ； b、每日吃 2 餐或蛋白质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱； d、禁食和(或)一直喝清流质或静脉输液5 天 可能不足:a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的 1/2 ； b、蛋白质

7、摄入仅为日常量(约 150g 左右)； c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食 充足:a、大多数时间能吃完1/2 所供食物； b、每日蛋白质摄入共达 200g 左右； c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐； d、鼻饲或 TPN 期间能满足大部分营养需求 富:a、每餐均能吃完或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃 200g 优质蛋白质(如肉、鱼、蛋等)； d、不要求加餐6、摩擦力和剪切力 存在问题 :a、需要协助才能移动病人； b、移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起； c、病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动； d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力潜在问题:a、很费力地移

8、动病人； b、在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅子、约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动不存在问题:a、在床上或椅子上能够独立移动； b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体； c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位 Braden评估表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力，主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力，主要评估组织对压力的耐受性。评分总分范围 6-23 分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。 6 项累计总分12 分，预示有压疮发生高度危险；总分 1

9、2-14 分为中度危险； 15-17 分为轻度危险；18 分认为无压疮发生危险。海南省人民医院压疮风险预报表科室 姓名 年龄 性别 床号 住院号 诊断： 入院日期：Braden评分值： 分，属于：高危险 中危险 低危险估计病人在住院期间发生难免性压疮的风险是 。护士： 病人/家属签名： 年 月 日院外带入： 是 否 部位：面积（cm）：压疮分期：接诊护士： 病人/家属确认： 年 月 日院内发生：是 否 发生时间： 发现人：部位： 面积（cm）：压疮分期：院内转入科室： 交/接者签名：病区护士长检查情况及意见： 签名： 年 月 日质控员/科护士长检查情况及意见： 科护士长/质控员 年 月 日护理

10、部意见: 签名: 年 月 日皮肤异常转归情况： 质控员： 年 月 日注：1.病人有发生压疮的危险因素、存在压疮或静脉输液等其它原因引起的皮肤异常时，及时进行压疮评估并填写压疮风险预报表，24小时将表交科护士长,科护士长根据检查情况及时将表上报护理部。 2压疮分期：可疑深部组织损伤、期、期、期、期、不可分期阶段。海南省人民医院压疮评估监控表患者压疮评估记录科室姓名房号/床号诊断入院时间说明：1 当发现压疮的时候完成A.B.C三部分。C部分中，W表示创伤，P表示压疮。2 每星期或者适当时间定时监测患者创面或压疮的进展，并记录在C部分，包括患者允许离开的时候。3 患者出院后送备份回护理部压疮小组。压

11、疮分期可疑深部组织损伤1期2期3期4期不可分期阶段紫色或茶色局限区域的压之褪色的完整皮肤或血泡表皮的红肿、炎症或者可能出现的小破皮部分深层皮肤破损包括表皮和/或真皮。溃疡比较表浅临床出现破损、水泡或者凹陷。全部深层皮肤破溃或坏死侵犯皮下组织。溃疡形成较深的凹陷，有或没有侵犯临近组织。全部深层皮肤广泛破损，组织坏死或破损侵及肌肉、骨骼、以及肌腱。由于组织坏死/黑痂形成，因此不能判定压疮的分期A部分 B部分：在下面图片中标示出压疮的位置压疮是否确认？是 否如果是，压疮是在哪里形成的？ 家 其他 详细_ 是否有合并证？是 否如果是，详细_病人/家属签名C部分：创伤或压疮的最初评估Branden评分:

12、感觉 湿度 活动力 移动性 营养 摩擦力和剪切力 总分 创伤或压疮日期部位大小分期外观压疮处理方法签名#1W/P#2W/P#3W/P#4W/P压疮动态监控表D:每周压疮进展记录日期创面、溃疡#1#2#3#4#5#1#2#3#4#5#1#2#3#4#5#1#2#3#4#5大小（厘米）阶段外观干净擦伤脱皮坏死渗液浆液血性液浓性其他气味无轻微恶臭进展痊愈好转无改变恶化创面处理护士签名日期创面、溃疡#1#2#3#4#5#1#2#3#4#5#1#2#3#4#5#1#2#3#4#5大小（厘米）阶段外观干净擦伤脱皮坏死渗液浆液血性液浓性其他气味无轻微恶臭进展痊愈好转无改变恶化创面处理护士签名患者 死亡 /

13、出院 / 疗养院 / 其他医院 (适当选择)_病 人 难 免 压 疮 申 报 表科室： 申报人： 护士长： 申报日期： 姓名： 床号： 住院号： 诊断： 必备条件和选择条件：1、必备条件：强迫体位需要严格限制翻身 （ 是 否 ）造成强迫体位的原因： 昏迷 （ 是 否 ） 肝功能衰竭 （ 是 否 ） 心力衰竭 （ 是 否 ） 呼吸衰竭 （ 是 否 ） 偏瘫 （ 是 否 ） 高位截瘫 （ 是 否 ） 骨盆骨折 （ 是 否 ） 生命体征不稳定 （ 是 否 ）其他：2、可选择条件： 高龄（70岁） （ 是 否 ） 清蛋白30g/L （ 是 否 ） 极度消瘦 （ 是 否 ） 高度水肿 （ 是 否 ） 大

14、小便失禁 （ 是 否 ） 其他：预防措施： 科护士长审核意见：符合难免压疮申报的必备条件（ 是 否 ），符合可选择条件中的第 条，请务必做好护理。预防措施可行：（ 是 否 ）补充措施： 科护士长： 日期： 护理部： 日期：备注：填写时一式二份，一份交护理部，一份科室保留。压疮病人护理流程评 估 新入院病人进行入院评估 对有压疮高危因素的新入院病人，使用Braden评估表进行评估， 报 告 Braden评分18分,报告病区护士长，填写压疮风险预报表， 已发生压疮, 报告病区护士长、医生共同处理， 24小时内将压疮风险预报表上交科护士长，三个工作日内科护长报告护理部， 处 理 Braden评分18

15、分,密切观察，暂不做特殊处理， Braden评分18分, 采取预防措施，进行健康教育， 已发生压疮,按压疮护理常规处理，必要时请医疗、护理会诊， 记 录 将皮肤情况及处理措施详细记录在护理记录单上， 已发生压疮,使用压疮评估监控表详细记录皮肤情况及处理措施，转 归 转科，将压疮风险预报表及压疮评估监控表随病历转入下一科室， 痊愈、出院、死亡，完善压疮风险预报表上交护理部，压疮评估监控表随病历存档。备 注1、 压疮高危因素有： 昏迷瘫痪的患者、 老年人、 肥胖者、 身体瘦弱者、 水肿患者、疼痛而处于强迫体位的患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者等。2、 做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤换洗、勤更换、勤整理、勤交班。