口腔颌面外科学.doc
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1、口腔颌面外科学 实习指导目 录 实习一介绍本课程实习 计划及目的要求 介绍口腔颌面外科门诊病房之组织及工作概况实习二口腔颌面外科病人的检查实习三口腔颌面外科无菌术与抗菌术实习四口腔颌面外科局部麻醉应用解剖实习五六上颌局部麻醉实习七下颌局部麻醉实习八拨牙器械及其使用实习九牙齿摘除的基本原理及各种牙齿摘除手术方法实习十十三门诊接待病人实习十四阻生牙摘除手术示教实习十五舌系带矫正术实习十六十七颌骨骨髓炎病案讨论实习二十二十一涎腺疾患实习二十二二十三颌下颌关节疾患实习二十四二十六门诊接待病人实习二十七二十八口腔颌面损伤病案分析实习二十九三十颌骨骨折治疗各种夹板的应用实习三十三十三口腔颌面部肿瘤病案分析
2、实习三十三三十五单侧唇裂修复术实习三十六三十八口腔颌面外科伤口换药的特点实习三十九四十颌面部X线诊断 实习一一、介绍本课程实习 计划及目的要求,介绍口腔颌面外科门诊及病房之组织及工作概况实习方法可以归纳为以下几点:1、老师结合病人进行讲解。2、病人或手术示教。3、同学见习实际临床工作。4、病案讨论。5、实验室实习。二、口腔颌面外科门诊及病室的组织与工作内容:为了保证医疗工作的顺利进行,必须订出一定的规章制。在开始见习、实习时,特别要了解消毒隔离制度及医疗保护制度。 1、消毒隔离制度:主要为了防止医院内外交互感染,保护病人和工作人员的健康。门诊与病房都有具体的消毒隔离制度。医务人员在接触病人时,
3、都必须穿上工作服,戴帽子和戴口罩。凡接触病人的用品都要消毒。2、医疗保护制度:医疗保护制度的主要目的,在于建立各种条件,消除对病人的不良刺激,使其树立起正确对待疾病,增强其战胜疾病的信心,和医护人员密切配合,从而使疾病早日痊愈。医疗保护制度的措施:1、使病人对医务人员充分的信赖。2、消除对病人的不良刺激。3、保证充分的睡眠。4、提高食欲以保证病人摄取足够的营养。门诊部:1、介绍门诊的诊疗常规。2、介绍各种敷料与器械的存放位置,消毒方法及保养。3、手术椅的使用和调整方法。4、诊断桌、有治疗盘,常用的几种外用药,敷料缸,敷料镊及各种化验照片申请单,处方处置单等的填写方法。5、洗手规则:门诊常用洗手
4、法:医师于开诊前以肥皂水刷手及手臂10分钟,以后每拔牙手术前再肥皂水洗手三分钟后浸入酒清或新洁尔灭溶液中5分钟擦干即可。6、麻药的准备。7、介绍常用急救药物及外用止血药物。8、门诊手术室:施行各种门诊手术之有。9、住院处:凡病情较重或需要作较大手术之病人,都要住院治疗,如严重感染患者、肿瘤、严重创伤、小儿先天性畸形辱腭裂等。需要多次复杂手术治疗的后天性畸形缺损之患者,以及颞下颌关节强直,颌间挛缩等患者,经门诊开住院证后,到住院处办理手续,然后才能住院。 1、病房的设备:有医护办公室、示教室、库房、换药室、病房、厕所等。 其中换药室,要介绍敷料、器械、药物的存效位置,换药及手术椅及床等。2、交接
5、班制度:每天早晨的晨会时间,由夜班护士作书面交班。值班医师口头交班,以随时掌握病人的病情变化,并保证得到及时的治疗和抢救。对于危重病人,要有特护及床头交接班。3、查房制度:每天早晨交班后,由主治医生同主管病房医生作重点查房,以便及时掌握重危病人的病情及手术后之病人情况,并加以处理。各主管病房的医生每日都要巡视病房13次。对重危病人,应随时掌握病情变化和给予处理。每星期有一次大查房,由科主任查房并解决疑难问题,指出治疗方案。在查房时由实习医生或主管病房医生报告病清及准备好必须的x光片及各项化验检查报告结果等。4、会诊制度:凡医治技术上有疑难问题或怀疑有他科情况,就要及时会诊,会诊工作一般由主治医
6、生执行。5、查对制度:在对病人作任何治疗工作时,都必须反复查对,以防止差错事故发生。6、手术制度:在手术前一天要将手术通知单送至手术室,手术一般在早晨开始,手术前要周密准备,手术中要细致认其,手术后要妥善观察。7、本病房病种的介绍:由指导教师带领同学巡视病房,并选择典型的病种(包括感染、创伤、肿瘤和畸形)作重点介绍,使同学了解口腔颌面外科病房所治疗病人的待点。 实习二 口腔颌面外科病人的检查时间:三学时。目的、要求:通过本实习,使同学了解口腔颌面外科病人的检查要点,熟悉一般和特殊的检查方法,并能正确的书写病历。一、整体观点:首先应树立对疾病认识的整体观点,不能把口腔颌面部分与全身其它部分机械的
7、分割开来,因为我们治疗的对象是病人的整个机体,而不是单纯局限于病人的某一个器官,因而必须全面的看问题。二、检查病人要仔细,动作要轻柔,在检查疾病的过程中,尽量避免增加病人痛苦,应按一定顺序进行,避免遗漏,同时要求准确。三、应用所收集的材料时要有分析:首先应了解这些现象之间的相互联系及其所包含之意义,如炎症在临床上的表现就是红、肿、热痛、功能障碍等一系列的表现。其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一致,要善于抓住具有决定意义的临床现象。病人检查:一、问诊:基本上和内科基础所指的原则相同,每个病人首先应进行问诊。1、主诉:病人认为最主要的症状及其就诊要求解决的主要问题。2、现病史:要详细询问疾病
8、如何开始,发病的时间及可能的发病原因及诱因,疾病的发展演变过程及症状。对每一症状的询问要详细周到。例如牙痛,就要询问其疼痛的部位、性质,是阵发性还是持续性,是自发性痛还是非自发性痛,疼痛向何处放射,以及疼痛与咀嚼和欲食的关系等等,是否接受过何种治疗,效果如何?现在身体其它部位还有什么不舒服之处。3、过去史:家族史、婚烟史、月经史等与内科基础之讲授相同。在门诊的条件下,由于时间短,检查病人仅仅是初步确定诊断,因而门诊病例比较简单扼要,但不应将主要资料遗漏。病房的病例要求全面系统深入的记录。二、查体:首先要注意对病人一般情况的了解,根据病情的需要再作全身其它部分的检查,其方法与内科基础讲的相同。凡
9、住院病人必须作全面的、系统、各器官的检查,门诊病人则根据病情需要作重点的全身检查。三、口腔颌面部检查(一)望诊:1、颜面皮肤:(1)皮肤颜色的改变:如充血(急性炎症、丹毒)、青紫(血管瘤、心血管系统失调),褐、红、黄球、外伤所致之皮下淤血或血肿血液疾病等。(2)病理形成物:如皮疹、疤痕、皱纹、溃疡、瘘管、疖脓肿、肿瘤等。2、颜面外形及轮廓之改变:检查时常可通过两侧对比进行。(1)颜面外形肿大及增生性病变:常见的病变如颌面部感染所致之炎症性浸润,颌面部良性及恶性肿瘤和囊肿。其它如外伤、内脏器官疾病及血液病所引起的水肿、血肿、气肿等。(2)颜面外形缺损或凹陷的病变:常见的有先天性的发育畸形,如唇裂
10、、腭裂、颞下颌关节强直的后遗症,如下颌后退鸟嘴畸形等。走马疳之后遗症造成唇颊鼻之畸形缺损、颌骨骨髓炎、梅毒性鞍鼻等。以及颜面部外伤及灼伤后所造成之软硬组织缺损及疤痕牵引,均可导致畸形。3、颜面各器官的状态(1)眼:两侧脸裂位置的对称性,大小,眼睑闭合的紧密程度及眼睑的活动性如何?注意眼球的位置。有无突出或凹陷缺损等改变。结膜有无充血水肿,巩膜及角膜状态及其色泽如何?在望诊中,还要注意瞳孔的形状、大小及其两侧是否对称,活动性如何?(2)耳:在检查之先,首先了解其正常解剖标志,如耳屏,对耳屏、耳轮、状窝、耳甲等之正常位置和形态。在望诊中,注意观察耳廓的位置、大小、对称性、有无肿胀、充血、流脓缺损及
11、畸形肿留等。(3)鼻:了解其正常解剖标志:鼻梁、鼻根、鼻尖、鼻翼、鼻柱、鼻中隔、鼻甲、鼻道等,及鼻唇沟等之正常位置和形态的了解。在检查时注意鼻之外形有无畸形缺损、鼻梁塌陷等。通气状况,有无分泌物,其性质如何(脓、血、脑脊液)?(4)唇:正常表面解剖标志:上下唇、口裂、口角。人中、红唇、红唇缘、唇珠等之正常位置的形态,在检查时,着重在唇的外形注意有无畸形,有无病理形成物:如裂口、白斑溃疡、肿瘤、囊肿等。(二)触诊:作为望诊之补充,于问诊和望诊后进行。1、面部皮肤及其周围软组织的触诊:注意皮肤的弹性,增加或减少,硬度、温度等。其次检查病理形成物的部位、大小、深度、表面特征,以及与深层周围组织的关系
12、,能否移动,有无粘连、压痛、波动感、搏动感等。2、颌面部淋巴结的检查:大多数颌面的疾病均需要检查局部淋巴结,包括颌下颏下颈部淋巴结。方法:检查时,令病人头低位,并偏于受检查之一侧。此时则颌下及颈部之肌肉松驰,便于检查。触诊时应注意淋巴结的位置,大小、数目、硬度、移动性、有无压痛等。有时为了检查更清楚,可采用口内外双手触诊法进行检查。3、面神经及三叉神经的检查。(1)三叉神经运动支的检查:三叉神经运动支主要分布至咀嚼的肌肉内。在检查时令患者将上下颌咬紧,在肌肉收缩时以手指对比两侧肌肉的紧张度,若张力降低或消失时,为三叉神经运动支功能障碍。(2)三叉神经感觉支的功能:可以触诊眶上孔、眶下孔及颏下孔
13、的末梢枝。有时也可以用针轻刺神经所分布的颜面皮肤,并从对比中可以判断是痛觉丧失、痛觉迟钝或痛觉敏感。(3)面神经的检查,嘱病人皱额、闭眼、吹口哨及鼓气等方法进行检查,若有面部神经瘫痪的病人,常表现在口眼歪斜的症状。(4)颜面骨骼的触诊和检查:在触诊眼眶、颧骨、上颌骨、鼻骨、下颌骨体下颌支及下颌角时,确定其大小、对称性,有无骨折及骨缺损,活动度,有无摩擦音及触痛点,骨面是否可触及羊皮及乒乓球的感觉。(5)颞下颌关节的检查:主要是采用双手触诊进行检查,为了确定关节的动度和髁状突的活动性,检查时可将双手中指放在病人两侧耳屏前方皮肤上,或将小指末端插入外耳道之前壁,而将拇指固定在颧骨的皮肤上,然后令使
14、病人张口、闭口,或作下颌骨之侧向运动如此可以检查髁状突之活动性及对比两侧关系动度的差异。四、口腔的检查(一)口腔前庭:是口腔本部前面狭长之间隙,其外壁是上下唇和左右颊部,内侧为牙槽突,检查时注意观察前庭沟、上下唇系带、颊系带,磨牙后区及腮腺导管乳头在颊粘膜上之开口等之位置,形态颜色是否正常。1、粘膜的改变:(1)色泽病变:如色素沉着、瘀斑、铅汞中毒在龈缘上出现的兰黑色线状色素沉着及炎性充血等。(2)增生性改变:如丘疹、隆起、结节、角化病、白斑肿瘤等。(3)局部液体畜积性病变:如脓包、脓肿、粘液腺囊肿等。(4)粘膜完整性破坏的病变:糜烂、溃疡、瘘管、创伤等。2、唇颊系带:位置的对称性。3、腮腺导
15、管在颊粘膜上之导管乳头:注意其大小,有无充血、水肿、疼痛。用手按摩腮腺部位,注意从腮腺导管开口处所流出分泌物之性质(唾液、脓、血),量的多少。4、口腔内有病理形成物时,应用触诊检查其硬度、弹性、移动性、深度、大小、范围,以及有无触痛等。(二)牙齿及咬牙合检查:1、张口度的检查:正常的张口度随性别年龄而有差异。一般正常开口度相当于自己手指并拢时中间三指末节的宽度。因此在测定病人张口度时,可令其将自己手指并拢伸入口内,以确定口张度是一指二指或三指。也可用尺精确测量,于病人尽量张大口时上下颌切牙切崤间的距离,一般以厘米计算。在炎症感染、口腔及颌面部软硬组织的疤痕挛缩及颞下颌关节强直等病变,均可使张口
16、度减小或完全不能张开。2、咬牙合关系检查:首先鉴别其为正常牙合或者错牙合。根据咬牙合关系的改变,可有助于发现各种颌面外科之病变:如颌骨畸形,颌骨骨折,颌骨缺损及颞下颌关节脱臼等。3、牙齿及牙周的检查:与口腔的内科检查方法相同。检查时首先注意牙弓形态,牙的数目、位置、形态、色泽,有无发育不良及色素沉着,牙垢多少,牙齿病变如龋牙、牙折等。牙周组织的病变如充血,水肿,龈袋溢脓等。检查时可用镊子探针进行触诊叩诊,了解牙齿的动度,牙周袋的深度,有无叩痛等,将检查结果用恒牙式或乳牙式表示之。(三)固有口腔的检查:1、首先注意其表面之解剖标志:硬腭、悬雍垂,舌腭弓、咽腭弓、门齿孔、腭大孔中缝、上颌结节等之位
17、置形态。(1)畸形及缺损:如先天性腭裂,外伤性及梅毒性穿孔等。(2)肿大及增生性病变:如水肿、血肿、脓肿、囊肿及肿瘤等病变。(3)病理形成物:如瘢痕、瘘管、溃疡、创口等。2、舌:分为舌体和舌根两部位。(1)舌的形态、大小、厚薄等。(2)舌苔、粘膜色泽、干湿度。(3)舌系带有无过短或过长,舌活动度如何?(4)病理形成物:溃疡、白斑、乳突状瘤、癌等。检查时可用双手触诊,了解病变范围、硬度、移动性、有无触痛等。3、口底:表面解剖标志:其界限主要指舌体以下和下颌舌骨肌以上所有的组织和结构、舌系带、颌下腺导管乳头:有无炎性充血及水肿,并可用双手触诊进行检查。五、特殊检查:除以上一般检查外,有的必须作特殊
18、检查,辅助诊断。(一)X光摄影:分为口内及口外X光摄影。(二)口内X片:了解牙齿及牙周组织的病变,如龋的程度,牙槽骨及牙根周的病变,骨质吸收和破坏情况。阻生牙的位置,根的数目和方向、弯曲度等。可帮助摘除阻生牙的顺利进行。口外X片照片:一般了解颌骨骨折,肿瘤、颌骨骨髓炎,下颌关节等骨质的病理改变范围等。(三)化验:某些疾病如炎症、贫血、寄生虫血液疾病的患者,均需作血液的化验,必要时还要作大小便及肝肾功能的检查,心电图的检查,以辅助诊断。(四)活体病理组织检查:主要是肿瘤及一些临床检查尚不能确诊的患者,需作活检以协助诊断。分为穿刺活检及手术切取活检。(五)穿刺术:如面部的囊肿、血肿、脓肿及血管瘤之
19、病例,在临床上门诊和触诊尚不能确诊时,可采用穿刺法协助诊断。 实习三 口腔颌面外科无菌术与抗菌术时间:三学时。目的要求:了解口腔颌面外科无菌术与抗菌术的基本方法,及门诊与手术室的常规与技术操作。内容:外科器械,手术衣、布单、敷料的消毒。手术者的处理(包括门诊常用洗手法)。手术区的准备(口腔及颌面部)。手术室无菌与抗菌技术常规(包括戴手套、穿衣、铺无菌巾、敷料的传送,手术者及助手的位置等)。煮沸的消毒:1、煮沸消毒法:将器械置于水中或2%重碳酸钠溶液中煮沸30分钟,带芽孢或污染器45分钟。2、高压蒸气消毒法:将器械放置于高压蒸气灭菌器内(压力12大气压,温度上升至120130)3040分钟。3、
20、化学药剂灭菌法:将器械先煮沸1分钟,然后浸泡在70%酒精内二小时(带芽孢浸泡18小时)还可浸泡于1/1000的升汞溶液中二小时。对于精密器械如刀剪等,可浸泡于2%来苏尔(媒酚皂溶液)12小时消毒,临用时取出,用生理盐水冲洗后使用。二、手术衣及布类敷料的灭菌:采用高压蒸气消毒。三、缝合材料的消毒:丝线煮沸法:煮沸5分钟备用。肠线:盛于密封的玻璃管内备用,临用时自盛酒精的玻璃管中取用。四、手术者的处理:1、氨水洗手法:先以肥皂水刷洗手臂清洗一遍,将手放在盛有温热氨水(开水2000亳升中加10%氨溶液10CC)的消毒盆中,以纱布擦洗手及前臂3分钟,以无菌纱布擦干后,再放入第二盆氨水中同法洗手三分钟,
21、以无菌巾擦手臂,然后浸入75%酒精溶液中五分钟。2、肥皂水洗手法:先以肥皂水刷洗手臂至肘关节以上,用23把公共刷洗10分钟,以无菌巾擦干后,再浸泡于75%酒精溶液中5分钟。3、门诊常用洗手法:医师于开诊前以肥皂水刷洗手臂10分钟,以后每拨牙手术前再以肥皂水洗手三分钟,浸入酒精或新洁尔溶液中5分钟,擦干。手术室一般常规制度:1、为严格执行无菌手术,除参加手术的医务人员及与手术有关的人员外,其他人员不得随意入内,进手术室后要肃静,不大声说话及随意走动。2、凡需进入手术室者,应更换手术室衣、帽、鞋及口罩。参加手术人员的准备工作:1、凡参加手术的人员,于术前一日应知道自己在手术中的职务,及了解手术计划
22、与步骤,应准时到手术室更衣、洗手,衣袖应挽至肘关节上2厘米及穿衣服、戴口罩、鞋、帽子,应将头发全部遮住,及修剪指甲,然后至洗手间按常规洗手。2、洗手后,进入手术室内穿无菌手术衣及戴手套,如当司械,则整理手术器械,如当助手,则在穿手术衣前由第一助手进行手术区的消毒,要注意充分暴露手术野并方便手术的进行,并注意病人体位是否舒适,务使在手术中病人及医生都感到舒适方便。3、手术区的准备:手术区皮肤的消毒:灭菌药物的选择,应根据颌面部手术的特点要求灭菌效力大,对皮肤刺激小的药物,对妇女及儿童更应注意此点,最常用的是0.1%的硫柳汞、2%碘酊、75%酒精。皮肤伤口及粘膜之消毒则常用2%红汞或0.1%洁尔灭
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