围术期液体治疗薛张纲.ppt
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1、围术期液体治疗的再思考液体治疗的基本策略(1)nMoore(1959)外科创伤应激反应应激激素水钠潴留围手术期应当限制液体输入nShires(1961)液体治疗的基本策略(2)大手术液体转移第三间隙细胞外液减少用晶体液补充第三间隙液体的丢失?液体治疗的基本策略(3)术前丧失液体生理需要液体第三间隙丢失术中失血总量是麻醉科医生输液的准则,但合理吗?围术期开放输液和限制液体的斗争n支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间n主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险支持开放
2、输液者的观点(1)n80例病人,用前瞻、双盲和随机对照研究方法n比较麻醉诱导前限制(2 ml/kg)和开放(15 ml/kg)输液组的病人发生PONV的概率nPONV的发生率分别为73%和23%(P 0.01)n结论:开放输液组PONV的发生率低Ali SZ,Kurz A,et al:Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting.Anaesthesia,2003,58,775803n100例病人,随机分成常规输液和目标控制输液组n目标控制输液经食管多普勒监测指导术中补液6%HES以
3、200 ml增加,以达到最佳心排血量n进食固体食物的时间分别为4.7 0.5 vs 3.0 0.5天n住院时间分别为7 3 vs 5 3天n术后需要治疗的严重PONV分别为36%vs 14%Gan TJ,et al:Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery.Anesthesiology 2002;97:8206.支持开放输液者的观点(2)n48例ASA1-2级病人,接受LC手术n分成开放输液和限制输液组开放40 ml/kg LR限制1
4、5 ml/kg LRn观察指标呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和呕吐、康复和住院时间支持开放输液者的观点(3)Holte K,et al.Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy,A Randomized,Double-Blind Study.Annals of Surgery,240(5):892-899.开放输液组术后进食早,手术当天符合出院标准和出院人数明显大于限制输液组Holte K,et al.Liberal V
5、ersus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy,A Randomized,Double-Blind Study.Annals of Surgery,240(5):892-899.开放输液组术后肺功能和运动能力都明显优于限制输液组Holte K,et al.Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy
6、,A Randomized,Double-Blind Study.Annals of Surgery,240(5):892-899.n回顾性资料,112例经胸食管癌手术n麻醉方法:硬膜外阻滞复合全身麻醉n分组方法开放输液,平均晶体液用量23861307 ml限制输液,平均晶体液用量749697 mln研究者发现,术中限制输液缩短住院时间,减少术后肺部并发症主张限制输液者的观点(1)Kita T,et al.Fluid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esop
7、hagectomy for carcinoma.J Clin Anesth,2002,14:252-256.n20例正常的病人,行大肠手术n分组标准液体输注(3 L,1 L NS,2 L 5%GS)限制液体输注(2 L,0.5 L NS,1.5 L 5%GS)n比较终点体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症主张限制输液者的观点(2)Lobo DN,et al.Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection:a randomise
8、d controlled trial.Lancet 2002;359:181218体重静脉补液量入液总量尿钠排出量两组并发症和30天死亡人数比较两组固体和液体食物排空时间比较两组病人终点事件的比较终点终点标准组标准组限制组限制组差异差异P值值首次肛门排气(天)首次肛门排气(天)4.0(4.0 5.0)3.0(2.0 3.0)20.001首次排便(天)首次排便(天)6.5(5.8 8.0)4.0(3.0 4.0)30.001停止静脉输液(天)停止静脉输液(天)6.0(4.8 6.3)4.0(3.8 4.0)20.001恢复固体食物(天)恢复固体食物(天)6.5(5.5 7.0)4.0(4.0 4
9、.3)20.002术后住院时间(天)术后住院时间(天)9.0(7.814.3)6.0(5.0 7.0)30.001主张限制输液者的观点(3)n病人总数141例,加入随机、双盲对照研究n围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组n限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症 7%vs 24%组织愈合并发症 16%vs 31%死亡率 0 vs 4.7%n结论:择期结直肠手术围术期限制输液有利Brandstrup B,Pott F,et al:Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications:Comparison
10、 of Two Perioperative Fluid Regimens.A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial.Annals of Surgery,2003,238,641 648.n术中限制入液量硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物HES 1:1n术后引流失液量可以HESn术后根据体重计算补液量n术后优先考虑经口补液择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al.Ann Surg 2003;238:641-648 择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al.,Ann Surg
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