护理安全(终版)[1].doc
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1、101护理安全护理安全管理制度编者的话为适应宁德市医院护理安全管理发展的需求,规范护理安全行为,应广大护理同仁的要求,我们组织编撰了宁德市医院护理安全管理手册一书。全书包括十大章节,涉及护理管理组织结构、重点环节管理、护理不良事件管理制度、病房安全管理、药品安全管理、医院感染预防与控制、医疗废物管理制度、护理人员职业防护制度、临床并发症处理规范、护理安全管理应急预案等方面内容。全书在编写过程中,密切结合临床实际,对规范护理安全管理工作的开展,具有实用性、科学性和可操作性的特点,为护理人员提供科学、规范的规章制度,使其掌握突发事件、意外情况的处置方法。全书内容丰富、适用性强,可做为护理管理者的参
2、考用书及临床护理人员工作手册。本书的编写得到了院领导的高度重视及全体护理人员的大力支持,在此对他们表示衷心的感谢!由于编写工作时间仓促,本书难免存在纰漏及不当之处,希望这本书在为全院临床护理工作者提供方便的同时,也得到广大专家、同仁的批评与指正,在学习、实践及研究的基础上,不断丰富、发展和完善全院的护理工作制度,拾遗补缺,共同提高全院护理质量。宁德市医院护理部2014年4月28日目 录护理安全管理制度1第一节 护理管理组织结构1一、护理管理组织结构1二、护理安全管理制度1第二节 重点环节管理2一、重点环节护理管理办法2二、重点环节应急管理制度2三、危重病人护理安全管理制度3四、患者身份识别管理
3、制度3五、输液安全管理制度4六、导管安全管理制度5七、预防病人跌倒、坠床管理制度5八、皮肤压疮管理制度5九、用氧安全管理制度5十、病人安全转运管理制度6十一、标本送检制度6第三节 护理不良事件管理制度7一、护理不良事件主动报告制度7二、护理差错及事故防范的基本措施9四、导管滑脱登记报告制度10五、坠床、跌倒预防及报告制度10六、输液、输血反应报告制度11七、给药差错预防及报告制度12八、医疗护理事故争议病历的管理13第四节 病房安全管理16一、病区安全管理制度16二、常用仪器设备和抢救物品的使用制度16三、病房内医疗仪器及设备的安全使用17第五节 药品安全管理21一、病房药品管理制度21二、患
4、者用药与治疗反应的制度22三、麻醉药品、精神药品使用管理制度23四、药物请领的管理23五、给药的管理23第六节 医院感染预防与控制25一、病房医院感染管理制度25二、治疗室、注射室、换药室、处置室预防医院感染管理制度26三、常用医疗、护理器材和物品的预防医院感染管理制度26四、传染病感染管理制度27五、常用灭菌剂消毒剂使用规定28六、各种药液、物品有效使用时间28第七节 医疗废物管理制度31一、医疗废物管理制度31二、医疗废物发生意外事故应急预案31第八节 护理安全管理应急预案33一、标准预防的原则33二、护理人员HIV职业暴露后处置方案34三、医疗锐器刺伤的防护制度34四、化学治疗的防护管理
5、38五、接触消毒液的防护规则38六、护士腰背伤预防措施39第九节 临床并发症处理规范40一、周围静脉输液术40二、外周浅静脉留置术41三、经外周中心静脉置管术(PICC)42四、中心静脉置管术(CVC)43五、微量注射泵、输液泵44六、肌内注射术44七、皮下注射术45八、密闭式静脉输血46九、静脉采血术47十、动脉采血术48十一、口腔护理术48十二、鼻饲术49十三、鼻导管吸氧术49十四、病人搬运法50十五、保护性约束带使用50十六、背部叩击物理疗法51十七、测量体温51十八、清洁灌肠51十九、导尿术52二十、简易呼吸器53二十一、心肺复苏术53二十二、除颤技术53二十三、心电监护技术54二十四
6、、无创正压通气54二十五、有创机械通气55二十六、吸痰术56二十七、腹膜透析57第十节 护理安全管理应急预案59第一部分 危重患者护理应急预案59一、患者突发呼吸心跳骤停的护理应急预案59二、患者发生休克的护理应急预案60三、患者发生消化道大出血的护理应急预案61四、患者突发心律失常的护理应急预案62五、患者发生脑疝的护理应急预案63六、气管插管患者意外拔管的护理应急预案64第二部分 重点环节护理应急预案65一、患者用药护理应急预案65二、患者发生输血反应护理应急预案71三、发生治疗错误护理应急预案72四、发生标本错误护理应急预案73五、围手术期护理应急预案74第三部分 护理安全管理应急预案7
7、5一、病人突然发生病情变化的护理应急预案75二、患者发生猝死时的护理应急预案76三、患者发生误吸的护理应急预案77四、患者发生躁动时的护理应急预案78五、病人自杀的护理应急预案79六、患者发生跌倒/坠床时的护理应急预案80七、导管滑脱的护理应急预案81八、发生病人外出或外出不归时的护理应急预案82九、患者发生精神症状时的护理应急预案83十、应用保护性约束的护理应急预案84第四部分 意外情况的护理应急预案85一、停水和突然停水的护理应急预案85二、泛水的护理应急预案86三、停电和突然停电的护理应急预案87四、使用呼吸机过程中突遇断电的护理应急预案88五、火灾的护理应急预案89六、地震的护理应急预
8、案90七、失窃的护理应急预案91八、遭遇暴徒的护理应急预案92九、发生公共卫生突发事件的护理应急预案93十、传染病或疑似传染病患者的护理应急预案94十一、化学药剂泄漏的护理应急预案95十二、有毒气体泄漏的护理应急预案96第五部分 常用仪器、设备和抢救物品使97用中意外情况处理预案及措施97一、输液泵、注射泵97二、监护仪98三、除颤仪99四、心电图机100五、中心负压吸引装置或吸引器101第一节 护理管理组织结构一、护理管理组织结构护理部分管护理副院长 科室管理小组科室管理小组科室管理小组科室管理小组护士长护士长护士长护士长护士长大外科护士长大内科护士长二、护理安全管理制度1护理安全管理工作在
9、分管护理副院长、护理部主任的领导下进行。2护理部建立完善的护理安全管理体系,制定各项护理安全管理制度,督导护士认真贯彻实行,以保证护理质量安全。3护理安全质量控制小组负责检查和评价全院日常护理质量安全工作,对存在的问题进行根源分析,提出改进措施和意见。4由医务部、护理部、保卫科、院感科共同负责组织全院护士的护理安全教育及培训,提高安全意识,确保病人的护理安全和护理人员的职业安全。5各病区护士长对发生的护理不良事件要进行充分的调查核实及根源分析,提出处理意见并制定整改措施,上报护理部。6各病区护士长定期召集病区护理人员召开护理安全管理会议,征求意见,总结督导工作,制定切实可行的预防护理差错事故的
10、措施,并定期组织安全护理操作和理论考核,以提高护理安全质量。第二节 重点环节管理一、重点环节护理管理办法重点环节主要包括病人的身份识别、交接班、管道护理、压疮护理、药品管理等。各护理单元须根据本科室特点加强管理。1严格执行危重病人交接班制度、病人身份识别制度、药品管理制度,病人管道护理、压疮、坠床、跌倒预防流程等,设置考核指标。2护理质控小组及护士长要定期组织护理人员学习,并对重点环节进行督导。3建立病人安全危险因素评估机制和重点环节预警机制。4对安全指标(给药差错、跌倒、压疮、管道滑脱、意外事件等)有监测、分析及反馈。5优化重点环节护理工作流程,遇有异常及时报告并启动相关应急预案。6根据医嘱
11、,采用正确的防护措施,实施安全护理。7对重症、疑难、复杂手术及新开展的新技术、新项目病人,护士长组织科内护理人员进行病例讨论,对薄弱环节应重点护理、重点检查。8根据需要及时提出护理会诊。9护理质控委员会定期或不定期组织督查,及时发现问题,提出改进办法。二、重点环节应急管理制度1护理部及科室应设立突发事件应急处理领导小组,科室领导(科主任和护士长)担任总指挥,负责对科室在治疗用药、输血安全、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。2在护理工作中的关键环节管理中,应有严格的规章制度、规范的抢救流程,在突发重点环节应急处理中,科室应该实行统一领导,统一指挥,责任追究。
12、3科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成,进行责任分管,组织应急梯队,科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。4对于护理工作中重点环节的应急管理应当贯彻“预防为主、常备不懈”的方针,遵循“依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作”的原则。5科室应建立重点环节日常监测,做好各班次的交接班工作。科室应该加强护士应急能力的训练,加强对护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练,采取护士考核达标上岗的管理方法,做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案,确保监测与预警系统的正常进行。6任何科室及个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒,缓报、谎报,按情节轻重给予相应处理。7科室
13、突发事件应急处理领导小组接到报告后应立即组织人员对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施,及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。8突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位,服从指挥,统一调动。9科室应根据事件的关键环节管理出现的问题,组织相关人员分析、讨论,认真总结原因,对实施中发现的问题进行修订、补充、改进工作。三、危重病人护理安全管理制度1对于特级护理或一级护理的病人,护理工作要责任到人。2及时、客观、准确地写好每位危重病人的护理记录并有护士签名。3随时床旁巡视,观察病人病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。4危重、躁动病人的病床应有床栏防护。5严
14、格执行查对制度和抢救工作制度,采取积极有效的防范措施,防止差错事故的发生。6保持病人全身清洁无异味,无血、痰、便、胶布痕迹,保证病人卧位舒适。7保持病人床单位整洁,及时为病人更换被服。8掌握病人的病情和治疗护理方案,包括病人的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。9保证各种管道通畅并妥善固定,避免脱出。10采取相应的措施,保证病人的医疗护理安全,避免坠床、外伤、烫伤等情况发生,严格执行病人意外登记、上报制度。11熟练掌握急救仪器的使用,并了解其使用目的及报警的排除,仪器报警时能及时判断处理。12病人发生紧急情况时,护士应沉着、熟练地启动应急预
15、案。13做各种操作前后要注意洗手,病人使用的仪器及物品要专人专用,并采取有效的消毒隔离措施,预防医源性感染。四、患者身份识别管理制度1为了执行各种查对制度的准确性,在执行各种诊疗操作前应至少使用两种以上的识别方法,不得仅以床号作为识别依据。2对所有住院病人,尤其是手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中应使用“腕带”作为各种诊疗操作前识别辨识病人的一种手段。对进入急诊科、ICU抢救的危重患者、新生儿和6岁以下的儿童、手术前后患者、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者实施腕带标识。转科、操作前要对以上患者进行腕带查对,包括:科室、床号、住院号、姓名、年龄、性别等。3 护士在执行各种
16、护理操作时应严格执行三查七对制度,为患者实施操作前(如执行抽血、口服给药、静脉注射给药、输血、氧气吸入、吸痰、口腔护理、导尿、灌肠等各项护理操作)必须同时使用床号、姓名对患者进行识别,确认无误后才能实施操作。4为患者抽血时,护士必须携带标有患者床号、住院号、姓名的采血管到患者床边查对无误后,方可采血。5查血型、采血的病人必须执行“一人一次一管”的原则,严禁多人多采。输血时,必须严格执行三查八对及双人查对制度。6为患者实施高危有创护理操作前、麻醉前、手术前,执行者要主动与患者沟通,护患双方确认无误后,方可执行。7对于手术病人,护士除了给患者做好其它术前准备外,还必须为患者佩戴腕带,与主管医生一起
17、对患者的手术部位进行确认。手术当日,病房护士与手术室护士进行患者交接时,不但应查对患者腕带识别的各项内容,还应交接手术部位的标识情况,对不符合要求的,手术室护士有权拒接患者。术前手术室护士、麻醉师、手术组医师要进行术前再次确认,核对患者姓名、住院号、手术部位,并在手术病人核对单上签字。五、输液安全管理制度1确保输液用具安全:输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性等。如发现不符要求则不可使用。2药物的安全使用:静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配制、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患,必须确保每一个步骤的安全,才能保证输液的安全。3严格执行查对制度和无菌操作技术。4更换液体时必须做
18、好以下几项工作:(1)检查接瓶的液体有无变色、混浊、沉淀等。(2)查对前后两组液体有无配伍禁忌,如无才能接瓶,更换后应仔细观察二者的反应,是否有沉淀、混浊的现象出现,如有应马上更换输液管。(3)对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入,中间应有其他的液体间隔,如无其他补液,应用生理盐水间隔。(4)药液输入后,应检查莫菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅,并检查穿刺部位有无渗出,根据药物及病情调整滴速,并做相应宣教。5用药观察:注意观察有无药物输液滴速、药物过敏反应、有无输液外渗。6输液反应处理:按输液反应处理流程进行,并上报药物不良反应事件。六、导管安全管理制度1评估导管风险程度,根据风险程度采取相
19、应防范措施。2各导管要标识明显、妥善固定、保持通畅、严格交接、定期更换,重要导管要注明长度,严密观察,确保安全。3对患者及家属进行管道安全护理宣教,预防管道意外滑脱,在病人床边挂警示标识。4若发生管道滑脱,立即启动应急预案,减少和消除不良后果。5及时准确记录,填写管道滑脱登记表,2448小时内上报护理部。6组织护理人员进行针对性分析讨论,不断改进管道安全质量。七、预防病人跌倒、坠床管理制度1评估病人坠床/跌倒风险程度,根据风险程度采取相应防范措施。2对高危患者及家属进行告知及宣教,必要时签名。在病人床边挂警示标识。3落实坠床及跌倒的预防措施。4发生坠床/跌倒事件,立即启动应急预案,减少或消除不
20、良后果。5填写坠床/跌倒报告表,2448小时内上报护理部。6组织护理人员进行针对性分析讨论,不断改进坠床、跌倒防范质量。八、皮肤压疮管理制度1评估压疮危险因素,根据评分等级采取相应预防及护理措施。2发现压疮,应填写皮肤压疮报告表上报护理部。3对申报难以避免的压疮,须报告护理部及压疮护理指导组会诊确认。4经认定属于难免性压疮的,病区要进行相应的压疮风险告知,必要时签字。九、用氧安全管理制度1安全用氧,切实做好“四防”,即防震、防火、防热、防油。2氧气筒氧气压力指针降至0.5Mpa时不可再用。3严格遵守用氧操作规程,使用氧气时应先调节流量而后应用,停用时先拔出导管,再关闭氧气开关;如中途改变流量时
21、,先将氧气和鼻导管分离,调节好流量后再接上。4观察用氧效果:观察病人缺氧症状有无改善,如发绀减轻,心率较前减慢,呼吸困难缓解,精神状态好转,血气分析各项指标趋向正常等是氧疗有效的反应。5每日更换鼻导管或鼻塞,双侧鼻孔交替插管,湿化瓶与灭菌水每日更换。6防止交叉感染。7保证应急使用:对未用或已用空的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志。十、病人安全转运管理制度1根据医嘱评估病人病情,以判断病人是否可以转运。2转运病人前做好转运准备,通知接收部门,以确保接收部门获知病情,做好准备工作。3转运危重病人时,医护人员应在病人身边,根据需要观察和记录生命体征及病情变化,并完成所有的治疗和护理工作。4病人转
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