护理(三级)医院评审暨综合评价标准.doc
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1、河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分)评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分一、护理管理组织151、严格按照护士条例 规定实施护理管理工作。认真执行护理工作制度、岗位职责、护理常规及护理技术操作规程等2、根据医院的功能任务,建立健全护理管理组织体系 5分2122严格贯彻执行国务院护士条例、卫生部中国护理事业发展纲要(2005-2010年)、省卫生厅关于进一步加强护理管理工作的意见及临床技术操作规范(护理分册)等。结合医院实际,制定并严格执行护理工作制度、各级护理人员岗位职责、各科疾病护理常规、护理技术操作规程(基础、专科)等,并及时完善抽查护理
2、部、科室、病区护理工作制度、护理常规、护理技术操作规程各级护士长及护理人员岗位职责等资料1、护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制,有护理副院长或明确一名业务院长分管护理工作,定期听取护理工作汇报,研究、解决护理工作中的问题现场询问护理部主任,并查阅相关资料及会议记录2、实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。护理部主任(副主任)、科护士长应具备大专以上护理专业学历副主任护师以上护理专业技术职务;病区护士长应具备大专以上护理专业学历、主管护师以上护理专业技术职务核查医院有关护理人事任免文件、各级护理管理人员的学历、专业技术职务证书及科室设置3、建立护理部参与护理人员的聘任、使用、调配、奖惩
3、、晋升专业技术职务等工作机制 查看相关资料,询问并核查护理部主任是否落实缺一项扣1分,内容陈旧或不完善每一项扣0.5分一项做不到扣0.5分未实行三级护理管理体系不得分,各级护理管理人员的学历、技术职务与级别不符一人扣0.2分做不到不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分)评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分3、护理管理部门实行目标管理责任制,年计划目标达标率95% 8分4131、医院护理管理工作实行目标管理责任制,护理工作目标明确,措施可行;建立监督、检查、指导与协调机制;护理部分工合理,职责明确,有护理工作规划、年度计划及总结查阅全院护理
4、工作规划,护理部、科室、病区年度工作计划、总结、目标责任书2、每年至少召开一次全院护士大会查会议记录及会议签到册3、建立护士长例会制度。科护士长例会每周一次,全院护士长例会每月二次会议内容:(1)总结前期护理工作,研究部署下一步护理工作(2)通报护理查房情况,反馈护理管理、护理质量存在的问题与解决办法 护理核心制度落实情况 护理技术操作考核结果及存在问题 护理交接班存在的问题与解决办法 护理质量管理中存在问题、质控中的薄弱环节、原因分析及改进措施 护理服务质量存在问题及整改措施 护士长夜查房(夜班岗位职责履行、危重患者护理及抢救情况、病区管理以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生
5、状况及护理人员仪容仪表,劳动纪律等)中存在问题及改进措施未实行目标管理责任制、目标不明确、无措施各扣0.5分;无工作规划、年度计划、总结各扣1分,年计划目标达标率每低10扣0.5分,扣完为止做不到不得分,无记录或无会议签到册各扣0.5分未建立护士长例会制度不得分,未按规定召开会议少一次扣1分,例会内容未涉及护理质量、护理安全每次扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分)评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分(3)专项护理质量督查信息反馈,公布护理质量检查评价结果、存在问题、原因分析及解决办法(4)护理部定期进行护理不良事件讨论分析,通报护
6、理不良事件、安全隐患整改措施的落实情况(5)应用护理不良事件评价结果对相应的护理运行机制与护理工作流程、工作制度进行改进情况(6)重点部门、重点环节护理质量管理情况(7)各级护理人员执行护理常规、操作规程情况及岗位职责履行情况(8)围手术期患者术前访视、术后支持服务制度落实情况(9)通报护理文书书写质量评价结果和质量持续改进措施(10)通报基础护理、专科护理质量评价结果及问题(11)危重患者护理措施落实情况及存在问题(12)护理人员三基培训及专科护理培训、继续教育和毕业后护士规范化培训情况(13)护理人员技能定期评估情况(评估内容:专业理论和技能质量意识医院规章制度和国家行业法律法规应急能力等
7、)(14)交流护理工作经验、互通信息(护理管理、护理质量控制、护理缺陷管理、护理细节管理、教学、进修、参观、国内外考察、访问、学术会议等),构建护理信息平台(15)学习管理知识及护理学科发展的新动态、新业务、新技术(16)通报本院护理论文、护理科研、新技术、新业务开展情况(17)护理教学情况及存在问题(18)进行年度工作总结,解读护理发展规划、年度工作计划,季度工作安排及月工作重点等实施情况查会议记录,核查护士长例会制度落实情况,会议是否涵盖护理质量、护理安全等内容河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分)评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分二、
8、护理人力资源管理101、执行河南省执业护士考核管理办法,有明确的护士管理规定、护士岗位职责和工作标准。对各级各类护理人员资质、各岗位的技术能力有明确的要求 2分2、有紧急状态下对护理人力资源调配的预案3、制定并实施各级护理人员在职培训计划 11121、制订并贯彻落实护士岗位职责、工作标准,医院对各级各类护理人员资质、各岗位护士的技术能力有具体明确的要求,并定期进行考核、评价查相关资料及考核评价结果,核查落实情况2、依据河南省医疗机构护理岗位设置及人员配置标准(豫卫医【】号),根据临床需要合理设置护理岗位,并按岗位需要及工作量实行弹性排班制 随机抽查护理单元的排班表及相应时间段实际住院患者情况和
9、工作量,了解护理人员配置及弹性排班情况有承担突发公共卫生事件及根据患者数量、病种、时间、季节等对护理人力资源进行调配的预案。查阅文字资料及落实情况医院须设置护理示教室,配置必备的教学、技能培训等设备及设施;护理部有专人负责护士的在职培训 制定本院各级各类护理人员年度培训计划(培训率90%) 建立并落实新护士岗前培训制度(培训率100%) 有护理人员毕业后规范化培训方案(培训率100%) 有护理人员“三基三严”年度培训计划(培训率95%),护师(含护师)以下护理人员培训率100%查阅文字资料及培训记录无不得分,岗位职责一项未落实、未定期进行考核评价者各扣0.5分人员配置不合理、不能按实际工作需求
10、实行弹性排班各扣0.5分无预案、落实不到位均不得分未设置示教室未配置必备教学设施设备均不得分;无计划或方案、培训率每低10%各扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分)评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分4、建立全院护理人员技术档案5、依据中国护理事业发展纲要(2005-2010年)及省卫生厅要求开展护理管理专业岗位培训6、依据卫生部专科护理领域护士培训大纲要求,规范开展专科护士培训工作113随机抽查护理人员技术档案及相关内容(至少包括护理人员业务水平、工作成绩、职业道德等考核内容及结果)有全院护理管理人员培训计划,护理部主任(副主任)
11、、科护士长、护士长经过省级以上护理管理专业岗位培训,培训率符合年度规定要求查看各级护理管理人员护理管理岗位培训证书有重症医学科、急诊、手术室、肿瘤、器官移植(已经卫生部批准开展器官移植的医院)及消毒供应专科护士培训计划,培训率达到年度规定要求查看“河南省专科护理领域护士培训合格证书”及“专科护理领域护士实践技能培训证书”一人未建立档案不得分,内容不完善扣0.5分培训率达不到要求不得分培训率每低10%扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分)评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分三、规章制度与工作规程101、认真贯彻落实河南省医疗机构护理核心制
12、度等,实行护理质量责任追究制2、有对患者紧急状态及意外事故时的护理应急预案及处理程序73贯彻落实护理核心制度:1.护理质量管理制度 2.病房管理制度 3.抢救工作制度4.分级护理制度 5.护理交接班制度 6.查对制度 7.给药制度 8.护理查房制度 9.健康教育制度 10.护理会诊制度 11.患者身份识别制度 12.护理安全管理制度13.护理不良事件报告制度14.病房一般消毒隔离管理制度随机考核护理管理人员及护理人员对护理核心制度的掌握及落实情况、患者紧急状态时的护理应急预案及处理程序:猝死 窒息 休克误吸自杀输液(输血)反应静脉空气栓塞化疗药物外渗坠床跌倒躁动 患者外出不归(走失)、意外事故
13、紧急状态时的应急预案及处理程序:停水 泛水停电 有毒气体泄漏失窃遭遇暴徒 火灾 地震等突发事件、除以上预案外,相应专科应有以下预案及处理程序:小儿惊厥 子痫 羊水栓塞综合症 急腹症 脂肪栓塞综合征急性心包填塞 消化道大出血 脑疝随机抽查护理管理人员及护理人员对患者紧急状态及意外事故时护理应急预案及程序的掌握情况提问回答不全面一人扣0.5分,现场检查一项不落实扣1分,落实不到位扣0.5分,扣完为止无应急预案与处理程序不得分,提问一人回答不全面扣0.5分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分)评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分四、临床护理质量管
14、理701、建立护理质量管理委员会2、建立护理不良事件报告制度。完善专项护理质量管理制度,能够应用对护理不良事件评价的结果,改进相应的管理机制与工作流程、工作制度331、建立护理质量管理委员会,依据河南省医疗机构护理质量评价标准与方法,结合医院实际制定护理质量管理计划,并按计划对全院护理质量进行监督、检查、评价和指导,及时研究护理质量管理相关问题2、建立护理质量可追溯机制,定期和不定期对护理质量标准进行效果评价,并体现持续改进3、建立和完善医院重点科室(重症医学科、手术室、产房、血液净化室、消毒供应中心、急诊科、新生儿病房等)护理质量评价标准查阅相关资料并抽查护理部对护理质量的检查评价及对护理质
15、量缺陷跟踪监控记录建立、完善、执行皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害专项护理质量管理制度。对于已发生的护理不良事件要进行讨论、分析并制定防范措施建立和完善以下护理不良事件报告制度: 护理差错报告制度 患者跌倒登记、报告制度 患者皮肤压疮评估、报告制度 输液(输血)反应登记、报告制度 导管(中心静脉插管、气管插管、气管切开、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等)滑脱登记、报告制度 意外伤害(烫伤、坠床、自杀、走失等)登记、报告制度查护理部、科室、病区的相关资料及落实情况未建立护理质量管理委员会、无护理质量管理计划及重点科室护理质量评价标准、未进行护理质量缺陷追溯均不得分;一项达不到要求扣1分无制
16、度不得分,无分析、无改进措施各扣1分;少一项制度、登记内容少一项各扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分)评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分3、依据卫生部综合医院分级护理指导原则(试行),提供规范的临床护理服务,加强危重患者管理 (14分)基础护理合格率90% 危重患者护理合格率90%21、认真落实卫生部综合医院分级护理指导原则(试行)(卫医政发【2009】49号),临床护士应遵守临床护理技术操作规范和疾病护理常规,根据患者护理级别和医师制定的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作,危重抢救患者应制定护理计划随机提问护理人员对分级护理要
17、点的掌握情况(1)特级护理患者护理要点:严密观察患者病情变化,监测生命体征根据医嘱,正确实施治疗、给药措施根据医嘱,准确测量出入量根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班(2)一级护理患者护理要点:每小时巡视患者,观察患者病情变化根据患者病情,测量生命体征根据医嘱,正确实施治疗、给药措施根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施提供护理相关的健康指导无护理计划不得分,提问一人回答不完善扣0.5分、不会回答扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标
18、准(护理管理 140分)评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分10(3)二级护理患者护理要点:每2小时巡视患者,观察患者病情变化根据患者病情,测量生命体征根据医嘱,正确实施治疗、给药措施根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施提供护理相关的健康指导(4)三级护理患者护理要点:每3小时巡视患者,观察患者病情变化根据患者病情,测量生命体征根据医嘱,正确实施治疗、给药措施提供护理相关的健康指导2、加强危重患者管理,对危重患者的护理应做到:患者面部、口腔、头发(胡须)、皮肤、会阴、指(趾)甲清洁无异味床单位清洁、干燥、平整、舒适、无渣屑各类管道通畅、位置正确,无折叠、扭曲
19、、受压、滑脱患者卧位符合疾病护理要求病情观察及时、准确 护理措施到位,无因护理不当发生的护理并发症(如压疮、烫伤、灼伤、坠床等)护理级别、饮食种类做到三统一(医嘱、床头卡、患者一览表)随机抽查临床各科室、重症医学科特级或一级护理患者的基础护理与专科护理措施落实情況 一人一项不符合要求或措施落实不到位各扣0.4分;一位患者因护理不当发生护理并发症扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分)评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分4、依据卫生部医院评价标准、患者安全目标,加强护理重点环节管理,保障患者安全 2103、呼吸机、监护仪、吸引器等抢救设备齐
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- 护理 三级 医院 评审 综合 评价 标准