第四季度护理不良事件讨论记录 (2).doc
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1、2012年第四季度普外科护理不良事件讨论记录2012年11月8日晚普外科全体护理人员学习分析2011年11月7日9:00发生的护理不良事件,(护士xx在给19床xx行雾化吸入时,氧气瓶发生炸裂)。为了增强护理人员的法律意识,也为了保护病人的权益,同时更为了防微杜渐,防止类似的事情在以后的工作中重复发生,护士长首先给大家讲解了护理不良事件、护理缺点、护理差错、护理事故以及护理事故依据严重程度的分级等概念。对发生的护理不良事件进行原因总结分析:1、 使用前没看说明书,缺乏对谁用方法的正确了解。2、 对经常使用含氯消毒剂浸泡过的器械的质量效能没有正确了解。3、 湿化瓶的使用频率太高,至寿命缩短,没有
2、对其质量进行动态检测。4、 忽略了这些小的器械,对性能不了解,缺乏认识。5、 工作中惯性思维现象严重,缺乏预见性。6、 是不是雾化吸入时氧流量大的原因。针对以上的各项原因,提出了整改措施,并针对此次不良事件做出了防范措施总结:1、11月8日8:00雾化吸入装置改为氧舒宝。2、在使用前详细阅读使用说明书,保证人人知晓并能熟练操作。3、工作中及时巡视,发现不良情况及时报告并解决分析。4、做好病人的告知解释工作,任何仪器在使用中避免病人自行调节。5、定期检测仪器性能,有必要时与厂家联系。6、护理人员积极调整心态,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好各项护理工作。护士面对的病人是生命的延续和生存的质量,因此,保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为,护士要不断加强护理理论知识的学习,善于观察分析和总结经验,消除护理不良隐患,才能保证病人和自身的安全。
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