慢性病的预防与控制.ppt

1、慢性病的预防与控制一、概 述v20世世纪中叶以前，急性病中叶以前，急性病是危害人是危害人们健康的主要健康的主要问题。v20世世纪中叶以后，中叶以后，慢性病成慢性病成为危害人危害人们健康的主要健康的主要问题,以以心心脑血管病、糖尿病、血管病、糖尿病、恶性性肿瘤等瘤等为主。主。v根据根据WHO报告，告，05年全球年全球总死亡人数死亡人数为5800万，其中近万，其中近3500万人死于慢性病，而中国慢性病的死亡人数占了万人死于慢性病，而中国慢性病的死亡人数占了750万。万。v中国慢性病中国慢性病报告告显示近示近3 3亿人超重和肥胖，血脂异常患人超重和肥胖，血脂异常患者者1.61.6亿，慢性病患者，慢性

2、病患者2.82.8亿，慢性病死亡占，慢性病死亡占总死亡比例呈持死亡比例呈持续上升上升趋势。心。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是染性疾病是严重困重困扰人人们,特特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病是危害中老年人健康和生命的主要疾病,致残率、致死率都非常高。致残率、致死率都非常高。急性与慢性和传染性与非传染性疾病急性与慢性和传染性与非传染性疾病急性急性慢性慢性传染性传染性流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎炭疽炭疽钩端螺旋体病钩端螺旋体病麻疹麻疹猩红热猩红热流感流感结核病结核病麻风麻风梅毒梅毒血吸虫病血吸虫病非传染性非传染性自杀自杀他杀他杀外伤外伤脑卒中脑卒中肿瘤肿瘤

3、冠心病冠心病脑血管病脑血管病慢性阻塞性肺疾患慢性阻塞性肺疾患精神病精神病瘫痪瘫痪糖尿病糖尿病急慢性病的特点比较急慢性病的特点比较区别点区别点慢性病慢性病急性传染病急性传染病病因病因病因不甚明确病因不甚明确有特异的生物学病因有特异的生物学病因病因预防病因预防必须采取综合性的预防干预措施，必须采取综合性的预防干预措施，直接效果不明显，需要长时间直接效果不明显，需要长时间评价、观察评价、观察特异性预防有效，直接效果明确、特异性预防有效，直接效果明确、迅速、可测量迅速、可测量发病机制发病机制复杂、不容易阻断复杂、不容易阻断相对单纯、容易阻断相对单纯、容易阻断病程及所需病程及所需的卫生的卫生服务服务长、

4、甚至终生带病，需要持续性的长、甚至终生带病，需要持续性的预防保健康复服务预防保健康复服务短，治愈或死亡，所需服务时间短，治愈或死亡，所需服务时间较短较短传播传播多无传染性，人群预防与个人预防多无传染性，人群预防与个人预防结合，人群预防正在有计划、结合，人群预防正在有计划、有组织的开展，但效果尚不突有组织的开展，但效果尚不突出出具有传染性，人群预防效果、效具有传染性，人群预防效果、效益极佳，预防手段以公共卫生益极佳，预防手段以公共卫生人员和政府的行为为主人员和政府的行为为主预后预后多器官、多系统损害，需要持续性、多器官、多系统损害，需要持续性、综合性的康复服务综合性的康复服务多数后遗症少，需要单

5、一的躯体多数后遗症少，需要单一的躯体功能康复功能康复符合慢性病特征的主要疾病符合慢性病特征的主要疾病心心脑血管病，如高血血管病，如高血压、冠心病；、冠心病；恶性性肿瘤，如胃癌、肺癌等；瘤，如胃癌、肺癌等；代代谢性疾病，如糖尿病；性疾病，如糖尿病；慢性呼吸系慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎；疾病，如慢性支气管炎；心理异常和精神病；心理异常和精神病；慢性肝、慢性肝、肾疾病，如肝硬化；疾病，如肝硬化；其他各种器官的慢性、不可逆性其他各种器官的慢性、不可逆性损害。害。慢性病定义慢性病定义v慢性病：慢性病：通常所指的慢性病主要是指上述以通常所指的慢性病主要是指上述以心心脑血管病、血管病、糖尿病、糖尿病、

6、恶性性肿瘤瘤等等为主的具主的具有有高高发病率、高死亡率、高致残率病率、高死亡率、高致残率的慢性非的慢性非传染性疾病。染性疾病。v慢性病慢性病对人群生活人群生活质量和生命量和生命质量危害最大，量危害最大，其其发病与不良生活方式密切相关，故又称病与不良生活方式密切相关，故又称为“生活方式病生活方式病”。慢性病一般具有下述特点慢性病一般具有下述特点患病率高，而知患病率高，而知晓率、治率、治疗率、控制率低；率、控制率低；临床治床治疗效果效果较差，差，预后不好，并后不好，并发症症发病率高、病率高、致残率高、死亡率高；致残率高、死亡率高；病程迁延持久病程迁延持久,是是终生性疾病，需要生性疾病，需要长期管理

7、；期管理；慢病病因、病情复慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点；，具有个体化的特点；诊断治断治疗的的费用用较高，治高，治疗的成本效益的成本效益较差，差，对卫生服生服务利用的需求高。利用的需求高。二、慢性病的流行概况二、慢性病的流行概况v（一）全球慢性病（一）全球慢性病现状状v（二）我国慢性病（二）我国慢性病现状状v（三）慢性病危害（三）慢性病危害（一）全球慢性病现状（一）全球慢性病现状v在在发达国家或西方国家中，达国家或西方国家中，NCD在在总发病或死亡中病或死亡中占大部分甚至占大部分甚至绝大部分比例。大部分比例。v美国美国“全国生命全国生命统计报告告”最近最近报告了告了1999年、年、200

8、0年两年前年两年前10位的死因，按死亡数高低位的死因，按死亡数高低顺序均序均为：心心脏病、病、恶性性肿瘤（癌症）、瘤（癌症）、脑血管病、慢性下呼血管病、慢性下呼吸道疾病、事故、糖尿病、流感与肺炎、老年痴呆、吸道疾病、事故、糖尿病、流感与肺炎、老年痴呆、肾脏疾病和疾病和败血症血症，这10类疾病的死亡数占疾病的死亡数占80%。其中其中7类疾病，均属于疾病，均属于慢性非慢性非传染性疾病染性疾病，就占，就占总死死亡数的亡数的71.2%。前一、二位。前一、二位为心心脏病与病与恶性性肿瘤，瘤，在在2000年占年占总死因的死因的52.6%。半数以上是由。半数以上是由这两两类疾病引起。疾病引起。v发达国家常达

9、国家常见的慢病，主要和吸烟、高脂的慢病，主要和吸烟、高脂饮食与其他不良生活食与其他不良生活习惯方式，方式，职业暴露、暴露、环境境污染等有关。染等有关。v著名流行病学家著名流行病学家Peto在在2001年年“自然自然”杂志志上上发表文章指出：表文章指出：发达国家所有癌症死亡病达国家所有癌症死亡病例的三分之一是由吸烟造成的例的三分之一是由吸烟造成的（二）我国慢性病现状（二）我国慢性病现状v我国非我国非传染性慢性病染性慢性病发病和患病情况是病和患病情况是“发展迅速，形展迅速，形势严峻峻”。我国。我国慢性非慢性非传染性染性疾疾病的病的发病与流行方面有如下几个特点：病与流行方面有如下几个特点：1慢性非传

10、染性慢性非传染性疾疾病病在总死亡中占在总死亡中占绝大部分绝大部分v最近由最近由卫生部生部统计中心中心发表的表的资料表明：在料表明：在2001年北京等年北京等36个城市的前个城市的前10位死因位死因为恶性性肿瘤、瘤、脑血管病、心血管病、心脏病、呼吸系病、病、呼吸系病、损伤和中毒、内分泌和中毒、内分泌营养代养代谢及免疫疾病、消化及免疫疾病、消化系病、泌尿生殖系病、精神病、神系病、泌尿生殖系病、精神病、神经病病，除，除第第5位的位的损伤和中毒外，其余的和中毒外，其余的9类疾病均疾病均为慢性病，占全死因的慢性病，占全死因的86.13%。05年我国部分地区城乡居民主要死亡原因年我国部分地区城乡居民主要死

11、亡原因城市居民城市居民农村居民农村居民死亡专率死亡专率（1/10万）万）构成构成%死因死因死亡专率死亡专率（1/10万）万）构成构成%1恶性肿瘤恶性肿瘤126.022.9呼吸系病呼吸系病123.823.52脑血管病脑血管病116.621.2脑血管病脑血管病111.721.23心脏病心脏病98.217.9恶性肿瘤恶性肿瘤107.120.34呼吸系病呼吸系病69.012.6心脏病心脏病62.111.85损伤和中毒损伤和中毒45.38.3损伤和中毒损伤和中毒44.78.56消化系病消化系病18.13.3消化系病消化系病17.13.27内分泌、营养、内分泌、营养、代谢疾病代谢疾病13.82.6泌尿、生

12、殖系病泌尿、生殖系病7.01.38泌尿生殖系病泌尿生殖系病8.61.6内分泌、营养、内分泌、营养、代谢疾病代谢疾病6.21.29精神障碍精神障碍5.21.0肺结核肺结核2.90.610神经系病神经系病4.60.8精神障碍精神障碍2.30.42、发病人数多，发病增长速度较快发病人数多，发病增长速度较快v由于我国是世界上人口数最多的国家，加之由于我国是世界上人口数最多的国家，加之慢性非慢性非传染性流行病染性流行病的的发病或死亡在病或死亡在总人口人口数所占比例高，因此其数所占比例高，因此其发病或死亡的病或死亡的绝对数数很大。如高血很大。如高血压现患人数达患人数达1亿以上；慢性阻以上；慢性阻塞性肺疾患

13、患者塞性肺疾患患者2000万，糖尿病患者万，糖尿病患者4000万；万；每年新每年新发病例：病例：肿瘤瘤160万，万，脑卒中卒中150万，万，冠心病冠心病75万。万。v近年来，我国近年来，我国慢性非慢性非传染性流行病染性流行病增增长速速度度较快：快：50-70年代，高血年代，高血压每年新每年新发病例病例为100多万，而多万，而80-90年代年代为300多万；多万；脑血血管意外与冠心病的死亡率从管意外与冠心病的死亡率从1991年的年的84.0/10万与万与25.3/10万，上升到万，上升到1998年的年的135.3/10万与万与42.7/10万，万，7年年时间增加了增加了50%左右；左右；90年代

14、糖尿病的患病率是年代糖尿病的患病率是80年年代的代的4.8倍，估倍，估计，2025年患病人数将达到年患病人数将达到1亿，为目前的目前的2.5倍。倍。3、主要危险因素的暴露水平不断提高、主要危险因素的暴露水平不断提高v主要表主要表现在以下几个方面：在以下几个方面：v吸烟率与量：吸烟率与量：1996年的男性吸烟率比年的男性吸烟率比1984年增加了年增加了3.4%；每天平均吸烟量由；每天平均吸烟量由13支增至支增至15支；开始吸烟的年支；开始吸烟的年龄从从22岁提前到提前到19岁；v食物食物结构改构改变：1992年城年城乡居民肉、蛋、居民肉、蛋、奶和水奶和水产品消品消费比比1982年分年分别增加了增

15、加了81.1%、200.0%、323.0%和和97.4%，而谷，而谷类和薯和薯类的的消消费分分别下降了下降了10.9%和和49.4%；v体力活体力活动减少：由于工作与生活条件改减少：由于工作与生活条件改善，城市地区善，城市地区约有有20%20%居民的体力活居民的体力活动每天每天不超不超过2020分分钟，每周不超，每周不超过3 3天；天；v肥胖：肥胖：19921992年的城市和年的城市和农村超重率比村超重率比19821982年分年分别增加了增加了40%40%和和54%54%；北京和上海；北京和上海等大城市超重和肥胖的比例已分等大城市超重和肥胖的比例已分别达达27%27%和和15%15%以上；以上

16、；v城市化城市化趋向：向：20002000年城年城镇人口人口为4.564.56亿，占占总人口的人口的36.09%36.09%，乡村人口村人口为8.078.07亿，占占63.91%63.91%；与；与9090年相比，城年相比，城镇人口增人口增长了了9.86%9.86%；v老老龄化：目前化：目前6060岁以上人口已达以上人口已达1.31.3亿，预计20502050年将达年将达4 4亿。（三）慢性病危害（三）慢性病危害v1慢性病慢性病严重危害人群健康重危害人群健康2003年，我年，我国居民慢性病患病率国居民慢性病患病率为151.1。2006年年5月，月，卫生部生部发布的布的中国慢性病中国慢性病报告告

17、指出，指出，2003年，中国居民因年，中国居民因恶性性肿瘤、瘤、脑血管病、血管病、心心脏病及糖尿病等五种慢性病就病及糖尿病等五种慢性病就诊高达高达6.51亿人次，占人次，占门诊总人次数的人次数的14.5，其中，其中，仅心心脏病就相当于所有病就相当于所有传染病染病门诊人次数人次数的的2.8倍。倍。v19912000年，慢性病死亡占年，慢性病死亡占总死亡的比例死亡的比例呈持呈持续上升上升趋势，已，已经由由1991年的年的73.8上上升到升到2000年的年的80.9，死亡人数将近，死亡人数将近600万。万。慢性病已成慢性病已成为我国城我国城乡居民死亡的主要原因，居民死亡的主要原因，城市和城市和农村慢

18、性病死亡的比例高达村慢性病死亡的比例高达85.3和和79.5。我国我国18岁及以上成年人高血及以上成年人高血压患病患病率率为18.8，全国有高血，全国有高血压患者患者1.6亿，其中其中1859岁的的劳动力人口中有力人口中有1.1亿患病。目前，患病。目前，我国我国20岁以上的糖尿病患者达以上的糖尿病患者达2380万以上，万以上，糖耐量低减病人不低于糖耐量低减病人不低于3000万。万。v慢性病病程慢性病病程长，多，多为终身性疾病；身性疾病；预后差、后差、并常伴有并常伴有严重并重并发症及残疾。慢性病症及残疾。慢性病对人人群健康的危害是群健康的危害是显而易而易见的。例如，我国的。例如，我国现存的存的6

19、00万万脑卒中患者中，卒中患者中，75有不同程有不同程度的度的丧失失劳动力，力，40重度致残；又如，重度致残；又如，随着糖尿病人寿命的延随着糖尿病人寿命的延长，糖尿病的慢性，糖尿病的慢性并并发症的症的发生率生率显著上升，糖尿病致盲率著上升，糖尿病致盲率是一般人群的是一般人群的25倍，糖尿病致倍，糖尿病致肾衰竭的衰竭的发生率比非糖尿病高生率比非糖尿病高17倍。倍。v慢性病慢性病对人群健康的影响人群健康的影响还表表现在造成患者在造成患者的心理的心理创伤和和对家庭的家庭的压力。慢性病首次力。慢性病首次发作，可使患者作，可使患者产生不同程度的心理反生不同程度的心理反应，轻的出的出现适适应障碍、主管感障

20、碍、主管感觉异常、焦异常、焦虑等，等，重的可出重的可出现愤怒、失助、自怜等心理怒、失助、自怜等心理过程。程。在慢性病反复在慢性病反复发作或出作或出现严重的功能障碍重的功能障碍时，又出又出现失望、抑郁、甚至自失望、抑郁、甚至自杀倾向等。慢性向等。慢性病病对家庭的影响是家庭的影响是长期的，消耗家庭期的，消耗家庭经济积蓄和家人精力。蓄和家人精力。2.慢性病经济负担日益加重慢性病经济负担日益加重v据科学据科学测算，算，2003年我国缺血性年我国缺血性脑卒中的直接住院卒中的直接住院负担达担达107.53亿元，元，脑卒中的卒中的总费用用负担担为198.87亿元，占国家元，占国家卫生生总费用的用的3.02。

21、2003年，我国年，我国糖尿病病人人均医糖尿病病人人均医疗费用用约3500元，以目前糖尿病元，以目前糖尿病人人为2380万推算，其医万推算，其医疗费用高达用高达833亿元，占元，占2003年年GDP的的0.71，脑血管病血管病12.87亿元，缺血元，缺血性心性心脏病病8.57亿元。元。v慢性病慢性病给个人、家庭、社会和国家个人、家庭、社会和国家带来沉重的来沉重的经济负担。在某些地区，慢性病与担。在某些地区，慢性病与贫困的困的恶性循性循环，将，将使人使人们陷入陷入“因病致因病致贫，因病返，因病返贫”的困境。的困境。三、慢性病的主要危险因素v环境危境危险因素，行因素，行为危危险因素和宿主危因素和宿

22、主危险因素。因素。v常常见的有的有10多种，最主要的多种，最主要的为不合理膳食、吸烟和体不合理膳食、吸烟和体力活力活动不足，其次是病原体感染、不足，其次是病原体感染、遗传和基因因素、和基因因素、职业暴露、暴露、环境境污染和精神心理因素等等。染和精神心理因素等等。v危危险因素可分因素可分为可控制危可控制危险因素因素和和难以控制以控制的危的危险因因素，可控制危素，可控制危险因素包括吸烟、酗酒、运因素包括吸烟、酗酒、运动不足、膳不足、膳食不平衡、心理食不平衡、心理压力等；力等；难以控制危以控制危险因素包括疾病因素包括疾病家属族史、年家属族史、年龄、性、性别等。等。针对可控制危可控制危险因素因素进行行

23、干干预，可有效，可有效预防和减防和减缓生活方式病。生活方式病。1吸烟：吸烟：v吸烟可以引起很多吸烟可以引起很多NCD，有人，有人认为至少有至少有20多种，多种，如心如心脑血管病；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇血管病；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、口腔癌、咽喉肿癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾患等。上世患等。上世纪末全球每年死于吸烟的人数达末全球每年死于吸烟的人数达400万，万，据据预测到到2030年年时，这个数字将增至个数字将增至1000万，而其万，而其中中70%发生在生在发展中国家。展中国家。v我国每年死于吸烟的人数我国每年死于吸烟的人数为75万人，至

24、万人，至2025年后将年后将增至增至300万。万。这主要是我国人群中吸烟状况主要是我国人群中吸烟状况严重，重，全国全国约有有3.2亿人吸烟，不少地区的男性吸烟率可达人吸烟，不少地区的男性吸烟率可达60%以上。以上。2饮酒：饮酒：v饮酒与很多癌症、肝酒与很多癌症、肝脏疾患、心血管疾病有疾患、心血管疾病有关。据关。据报告，每天告，每天饮6次酒比次酒比饮3次酒者会有次酒者会有60%超超额发病（癌症）；在大量病（癌症）；在大量饮酒的人群酒的人群中，肝癌的死亡率可增加中，肝癌的死亡率可增加50%；在中度；在中度严重重饮酒者中，高血酒者中，高血压的患病率的患病率远高于正常人群；高于正常人群；酗酒可以增加酗

25、酒可以增加脑出血的危出血的危险性。性。3不合理膳食：不合理膳食：v食物中脂肪食物中脂肪过多，和心血管疾病与癌症的多，和心血管疾病与癌症的发生有密切关系。生有密切关系。v维生素缺乏可以引生素缺乏可以引发很多很多NCD。近期关于。近期关于维生素与癌症生素与癌症发生的研究很多，生的研究很多，发现摄入的入的维生素不足与某些癌症的生素不足与某些癌症的发病有关；病有关；v食物中食物中纤维素的含量与素的含量与肠道道肿瘤的瘤的发病有病有关：关：v还有微量元素，食有微量元素，食盐，食物的加工与烹，食物的加工与烹调以以及及进食方式食方式4.肥胖与超重：肥胖与超重：v肥胖与超重可以引起很多疾病，如冠心病、肥胖与超重

26、可以引起很多疾病，如冠心病、高血高血压、脑卒中、糖尿病等。在超重者中，卒中、糖尿病等。在超重者中，高血高血压的患病率是正常体重者的患病率是正常体重者4倍。在癌症中，倍。在癌症中，与超重密切有关的与超重密切有关的为停停经后的乳腺癌、子后的乳腺癌、子宫内膜癌、膀胱癌与内膜癌、膀胱癌与肾癌。癌。5.缺乏体力活动缺乏体力活动v缺乏体力活缺乏体力活动是慢性病主要危是慢性病主要危险因素之一。因素之一。其与冠心病、高血其与冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病、多卒中、糖尿病、多种癌症、骨种癌症、骨质疏松、疏松、龋病等病等发生有关。生有关。v缺乏体力活缺乏体力活动可使人体超重与可使人体超重与营养分布不均养分布不均衡

27、，而体力活衡，而体力活动可以可以对体重，血脂，血体重，血脂，血压，血栓形成，葡萄糖耐量，胰血栓形成，葡萄糖耐量，胰岛素抗性，某些素抗性，某些内分泌激素等内分泌激素等发挥作用，使其作用，使其产生有利于机生有利于机体健康的体健康的变化，从而减少化，从而减少发病的危病的危险。6病原体感染：病原体感染：v病原体感染与慢性病的关系也很密切，其中病原体感染与慢性病的关系也很密切，其中病毒感染与病毒感染与肿瘤之瘤之间关系的研究关系的研究较多。流行多。流行病学研究病学研究发现，约有有15%20%癌症与病原体癌症与病原体感染，特感染，特别是病毒的感染有关。是病毒的感染有关。v与与恶性性肿瘤关系密切的有：幽瘤关系

28、密切的有：幽门螺杆菌感染螺杆菌感染与胃癌；与胃癌；HBV与原与原发性肝性肝细胞癌；人乳胞癌；人乳头瘤瘤状病毒（状病毒（HPV）与）与宫颈癌；癌；EB病毒与各种病毒与各种B淋巴淋巴细胞胞恶性性肿瘤、鼻咽癌；瘤、鼻咽癌；HIV与非何杰金与非何杰金氏淋巴瘤等。氏淋巴瘤等。7.不良的心理社会因素：不良的心理社会因素：v心理、精神和社会因素心理、精神和社会因素对慢性病慢性病发生也有很生也有很大影响。大影响。长期期压抑和不抑和不满，过于于强烈的烈的忧郁、郁、悲哀、恐惧、悲哀、恐惧、愤怒，遭受巨大心理打怒，遭受巨大心理打击而不而不能及能及时自拔都容易自拔都容易诱发癌症。癌症。8遗传与基因因素：遗传与基因因素

29、：v几乎所有的慢性病都有几乎所有的慢性病都有遗传因素的参与。已因素的参与。已经有很多研究有很多研究证实：家属史是癌症、心：家属史是癌症、心脑血血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、精神疾管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、精神疾病的重要危病的重要危险因素。因素。四、慢性病的预防措施四、慢性病的预防措施健康健康发病发病出现临床症状出现临床症状疾病分期预防分级易感期一级预防潜伏期二级预防临床及临床后期三级预防预防措施健康促进健康保护早发现早诊断早治疗对症治疗康复治疗第一级预防v健康促健康促进：在机体暴露于病因前就采取措施：在机体暴露于病因前就采取措施v健康教育v自我保健v环境保护v健康保健康保护：对暴露于

30、危暴露于危险因素的高危人群的因素的高危人群的措施措施第二级预防第二级预防v在疾病的潜伏期或在疾病的潜伏期或亚临床期，床期，为阻止或阻止或减减缓疾病的疾病的发展而采取的措施，即三早展而采取的措施，即三早预防：防：早早发现早早诊断断早治早治疗第三级预防第三级预防v在疾病的在疾病的临床期或床期或发病期病期为了减少疾病的危了减少疾病的危害而采取的措施，又称害而采取的措施，又称临床床预防防v包括包括对症治疗康复治疗四、慢病监区防制四、慢病监区防制v慢性病的慢性病的监区防制，就是以区防制，就是以监区区为单位，以位，以监区内区内影响人影响人们健康的健康的发病率病率较高的慢性病种高的慢性病种为工作工作对象，象

31、，采取有采取有计划的指划的指导干干预，从而降低，从而降低该病的致病的致伤、致、致残率，提高治愈率的一种健康管理方法。残率，提高治愈率的一种健康管理方法。v慢性病慢性病监区区防制的的实质是三是三级预防工作的具体落防工作的具体落实，是一是一级预防防为主，二、三主，二、三级预防并重，防并重，实现病人管病人管理、高危人群管理和全人群管理相理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管合的，疾病管理与危理与危险因素干因素干预相相结合的慢病合的慢病综合防制。其目的合防制。其目的不不仅是阻止慢病的是阻止慢病的发生，生，还包括慢病包括慢病发生后阻止及生后阻止及延延缓其其发展，最大限度地减少疾病危害。展，最大限度

32、地减少疾病危害。慢病监区防制目标慢病监区防制目标v通通过实施以健康促施以健康促进为主要策略的干主要策略的干预活活动，减，减轻乃至消除人群中慢病乃至消除人群中慢病发生和生和发展的展的危危险因素，控制慢病因素，控制慢病发病率和死亡率的上升病率和死亡率的上升趋势；v通通过高危人群和患者的早期高危人群和患者的早期发现、随、随访管管理与理与规范化治范化治疗与干与干预，控制和，控制和稳定病情，定病情，预防和延防和延缓并并发症的症的发生，提高生命生，提高生命质量。量。监区监区慢病防制的主要任务慢病防制的主要任务v设专(兼兼)职人人员管理慢病工作，建立管理慢病工作，建立监区慢病防治网区慢病防治网络，制，制定工

33、作定工作计划。划。v对监区高危人群和重点慢性病定期区高危人群和重点慢性病定期筛查和定期抽和定期抽样调查，掌，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案握慢性病的患病情况，建立信息档案库，了解慢性病，了解慢性病发生生发展展趋势。v对本本监区已确区已确诊的五种慢性病的五种慢性病(高血高血压、糖尿病、糖尿病、脑卒中、卒中、冠心病、冠心病、肿瘤瘤)建立健康档案，建立健康档案，进行分行分类分分级跟踪随跟踪随访，实行行规范范监测管理。管理。v针对不同人群开展健康咨不同人群开展健康咨询及危及危险因素干因素干预活活动，举办慢性慢性病防治知病防治知识讲座，座，发放宣放宣传材料，提高居民材料，提高居民对慢病防治知慢病防治

34、知识的的认知水平。知水平。v建立相建立相对稳定的医患关系和定的医患关系和责任，以保任，以保证对慢性病患者的慢性病患者的连续性服性服务。慢性病监区管理方法慢性病监区管理方法v包括慢性病管理包括慢性病管理对象的确定、象的确定、危危险因素因素评估估及其干及其干预、药物治物治疗及双向及双向转诊、随、随访管理管理等等。1.确定管理对象确定管理对象v患者的患者的发现和和检出出:门诊诊疗和双向和双向转诊：如：如门诊35岁以上首以上首诊病人病人常常规测血血压；监区区卫生生调查和和专项筛查；周期性健康体周期性健康体检等。等。v建档：建档：对确确诊的慢性病患者的慢性病患者应及及时建立健建立健康档案，内容：康档案，

35、内容：基本信息基本信息病史病史体体检和和辅助助检查诊断和治断和治疗情况情况随随访记录2、危险因素评估和干预、危险因素评估和干预v评估：收集和估：收集和评价患者或高危人群的危价患者或高危人群的危险因因素状况，确定其主要可控制危素状况，确定其主要可控制危险因素，制定因素，制定有效有效预防和控制慢性病防和控制慢性病发生、生、发展的健康展的健康维护计划。划。危险因素干预危险因素干预v针对高血高血压患者和高危个体存在的可控制的患者和高危个体存在的可控制的危危险因素，指因素，指导患者和高危个体采取相患者和高危个体采取相应的的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和

36、身体健康的行心理和身体健康的行为和和习惯，达到，达到预防和防和控制慢病的控制慢病的发病危病危险。干预方法干预方法评价价：饮食、体力活食、体力活动、体重、吸烟等、体重、吸烟等建建议：合理膳食、适量运：合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟限、控制体重、戒烟限酒等。酒等。认同同：个体化的目：个体化的目标和方式。和方式。支持支持：提供：提供监区支持区支持环境。境。随随访：随：随访计划和划和实施施3、随访管理和转诊、随访管理和转诊v随随访管理管理了解患者病情，了解患者病情，评估治估治疗情况情况；了解慢病治了解慢病治疗的效果，包括非的效果，包括非药物治物治疗和和药物治物治疗的的执行情况；行情况；相关指相关指

37、标的的检查和和监测；健康教育和患者自我管理指健康教育和患者自我管理指导。v双向双向转诊：按照：按照“资源共享、源共享、优势互互补、互利共互利共赢”的合作模式，建立医院与的合作模式，建立医院与监区之区之间双向双向转诊通道，逐步形成通道，逐步形成“小病在小病在监区，区，大病到医院，康复回大病到医院，康复回监区区”的有序医的有序医疗卫生生服服务格局。格局。监区全人群健康教育监区全人群健康教育v利用各种渠道（如健康教育画廊、利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版、版报、电视等）在等）在监区全体人群中广泛宣区全体人群中广泛宣传慢慢性病防治知性病防治知识，提高，提高监区广大人群自我保健区广大人群自我保健意

38、意识，倡，倡导健康生活方式，旨在健康生活方式，旨在预防和控制防和控制慢性病的各种危慢性病的各种危险因素，改因素，改变个体和群体的个体和群体的行行为、生活方式，降低、生活方式，降低监区慢性病的区慢性病的发病率病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活和死亡率，提高居民的健康水平、生活质量量等。等。分析监区人群特点、需求和监区资源：分析监区人群特点、需求和监区资源：v通通过监区区调查摸清本摸清本监区疾病的基本情况、区疾病的基本情况、人群的特点和人群的特点和监区区资源，找出本源，找出本监区的主要区的主要公共公共卫生生问题及其影响因素，需重点干及其影响因素，需重点干预的的目目标人群等。人群等。针对监区人群

39、认知程度，确定针对监区人群认知程度，确定健康教育内容健康教育内容v合理膳食、合理膳食、v适量运适量运动、v戒烟限酒、戒烟限酒、v心理平衡心理平衡根据不同人群特点开展分类健康根据不同人群特点开展分类健康指导和个性化防治策略指导和个性化防治策略v青少年：培养良好地行青少年：培养良好地行为习惯，全面素，全面素质教育，特教育，特别是健是健康心理的培养，性知康心理的培养，性知识教育，合理教育，合理营养，加养，加强体育体育锻炼等；等；v青壮年：以保青壮年：以保护第一生第一生产力要素力要素为出出发点，控制点，控制环境和行境和行为危危险因素，控烟戒烟限酒，减少食因素，控烟戒烟限酒，减少食盐摄入量，合理膳食，入

40、量，合理膳食，适量运适量运动，消除，消除紧张，避免，避免过度度劳累，累，实施必要的健康施必要的健康监护和健康和健康风险评估；估；v老年人：及老年人：及时发现高危人群，加高危人群，加强医学医学监护，控制吸烟、，控制吸烟、酗酒，高血酗酒，高血压，膳食，膳食结构不合理，肥胖等心血管糖尿病高构不合理，肥胖等心血管糖尿病高发的危的危险因素；定期体因素；定期体检、进行防癌普行防癌普查；v更年期的人群：更年期的人群：调节劳逸，适当休息，加逸，适当休息，加强营养和体能养和体能锻炼，必要，必要时补充性激素。充性激素。慢性病监区防制的评价慢性病监区防制的评价v1、过程程评估：估：评估估监区健康教育覆盖范区健康教育覆盖范围，如广播，如广播电视等覆盖面、健康材料的等覆盖面、健康材料的发放范放范围；评估估监区不区不同目同目标人群参与相人群参与相应健康促健康促进活活动的比例，以及参的比例，以及参与者与者对活活动的的满意程度等；意程度等；指指标：健康教育覆盖率、：健康教育覆盖率、监区人群参与率、参与人群区人群参与率、参与人群满意率等。意率等。v2、效果、效果评估：估：评估估监区人群区人群对慢病防治知慢病防治知识的知的知晓程度；程度；评估目估目标人群人群对防治的知防治的知识、态度和行度和行为的的改改变；指指标：防治知：防治知识的知的知晓率，目率，目标人群知人群知识、态度度行行为的的变化率。化率。