医疗质量管理委员会职责及工作制度.doc

1、医疗质量管理委员会职责及工作制度一、协助院长建立和完善质量保证体系，制定质量教学计划，搞好全员质量教育。二、依照国家有关法律法规审定全院质量目标、规章制度、管理方案、操作标准等，负责对医疗质量进行监督管理和考评。三、依据医疗卫生法律法规、诊疗护理规范、常规以及医院业务发展情况，及时修订完善医疗质量标准并组织实施。讨论和和决定医疗新技术项目和大型医疗设备的准入管理。四、对全院医疗质量和医疗安全问题定期进行分析评价，针对反复出现的质量缺陷及不安全隐患，追根溯源，制定切实可行的改进措施及方案。五、总结质量管理经验，不断改进和创新质量管理方法，组织协调重大质量问题，提出阶段性质控目标，实现医疗质量的持

2、续改进。六、健全三级质量管理网络体系，经常深入各医疗业务科室，监督检查医疗质量医疗安全情况，指导科室工作。七、每季度第一个月召开一次全体委员例会，遇特殊情况或重大质量问题随时召开。附：组织机构护理管理委员会职责及工作制度一、认真贯彻医疗卫生法律、法规、规章及技术规范，结合医院实际情况制定全院护理质量指标体系，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量的稳定与持续改进。二、定期对全院护理质量体系运行的有效性和服务成绩及效果进行评审，对质量体系及其运行中存在的问题及时予以修正。三、研究制定全院护理工作各种管理方案和预案，对护理工作中存在的问题、缺陷和事故进行分析与研究，提出针对性改进措施

3、和处理意见，督促落实。四、每季度对全院护理质量进行全面综合检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果。五、对全院各科护士长工作绩效进行定期评估。附：组织机构药事管理委员会职责及工作制度一、根据国家中华人民共和国药品管理法等有关法规负责制定本院药学发展规划、目标、管理办法及实施细则，组织制订本院相应的规章制度，并监督执行。二、根据“医院用药品种目录”，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种。三、审定年度用药计划，审查药品采购计划及实际执行情况，审核各科申购新药和新制剂，决定特殊紧缺药品分配使用方案并按有关规定报上级备案

4、或批准。四、定期组织检查全院各科药品使用、管理情况及自配制剂的质量。指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故、药物不良反应和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。及时处理用药重大问题。五、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等特殊药品使用和管理情况，发现问题及时纠正。对违规者严肃处理，并及时上报。六、药事管理委员会每季度召开一次例会，研究决定医院药事工作。七、药学部门（药剂科）为药事管理委员会的常设办事机构，负责药事管理委员会的日常工作。附：组织机构主任委员：副主任委员：委 员：秘 书：医院感染管理委员会职责及工作制度一、认真贯彻国家医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规

5、范、标准，结合医院实际情况制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据医院感染控制和卫生学要求，对全院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行论证审查并提出意见。三、研究并确定全院的医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、根据病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。七、定期召开

6、会议，研究讨论分析医院感染管理工作现状，针对存在问题提出改进措施并监督落实。附：组织机构 主任委员：秦鸣鸽副主任委员：委 员：温省敏 王洪举 李 琪 顾振华李建惠 陈 伟 史菊芳 张培新 韩厂生 王振香 韩应征输血管理委员会职责及工作制度一、负责全院临床输血工作的检查和指导，严格按照卫生部临床输血技术规范的要求规范临床输血工作，实现安全用血，合理用血，节约血源。二、检查督导全院及输血科用血管理工作，对重点工作环节进行定期检查并将检查结果及时反馈到输血科，及时指导、改进工作，杜绝差错和事故的发生。三、评估全院用血情况，对成份血、全血使用情况进行分析，对输血环节进行监督管理。四、广泛宣传输血知识，

7、大力推广使用成分输血，使临床输血更科学、合理、安全。五、组织全院输血业务学习和技术革新，不断提高业务水平。六、每季召开一次例会，分析和总结全院用血管理情况、输血不良反应、并发症及事故原因，及时总结经验教训，改进输血管理，提高输血质量。附：组织机构主任委员：副主任委员：史菊芳王洪举委 员：孙秋月顾振华王陆申秘 书：刘兰颖病案管理委员会职责及工作制度一、负责全院病案管理业务建设，依照国家医疗机构病历管理规定等有关法规制订并完善本院病历书写质量、安全保管、科学利用等病案管理制度。二、审定和批准全院病案书写标准和医用表格的式样，并监督实施。三、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理

8、工作的意见和建议。 四、每季度召开一次会议，了解病案管理和病案质量有关情况和存在问题，研究提出改进措施，密切配合临床教学和科研工作。五、委员会成员在力所能及的范围内，及时对病案建设和有关业务技术进行指导，保证充分发挥病案的作用和效率。六、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验，促进病案书写和管理质量的不断提高。附：组织机构主任委员：秦鸣鸽副主任委员：李连贵 王洪举委 员：黄继忠孙秋月李建惠温省敏苗津生 马红心秘 书：黄继忠药品质量管理小组工作制度一、日常工作由药剂科负责安排并组织实施。二、检查处方制度的执行情况。三、严把进货渠道，严格按照河北省药品购进检查验收记录表有

9、关项目进行检查，验收，登记，不符合规定的药品不予入库。四、药品质量主要由质量药师负责，加强麻醉药品、精神药品、毒性药品、贵重药品的管理，掌握药品的使用情况，发现问题及时处理，并向上级报告。五、加强药品效期管理：（一）注意药品效期，严禁过期药品售出窗口，对于到期限六个月内的药品做好登记并通知有关人员，三个月内的药品除特殊原因外原则上退库，一个月内药品原则上不得销售。（二）药品进药库后，应严格按照效期的远近，按批号分别存放，严格执行“近期先出，易变先出”的原则，防止过期失效。（三）严格遵守贮存条件，保管好药品。根据药品性质做到密闭、低温、避光保存，以保证贮存期药品质量。（四）经常对药品进行检查，发

10、现异常，应停止使用，并报告科室，确认合格后方可继续使用。（五）做好药品卫生工作，保证药品整洁有序，每周至少进行一次大扫除。六、每月下旬药品质量管理小组对全院各科室用药进行检查。重点是特殊药品的使用管理，有无过期失效药品，急救备用药品的贮备。附：组织机构组 长：（业务副院长）副组长：张培新（药剂科主任） 王洪举（医务科主任）组 员：袁晓丽 王金宏 宫永宏 崔丽华 孟晓文 张 鹏 李海州 温省敏（总护士长） 办公室设在药剂科，由药剂科主任张培新负责日常工作。医疗质量管理方案一、宗旨为加强医院医疗质量管理，促进医院管理向法制化、规范化、科学化、标准化方向迈进，为公众提供优质、高效、安全、便捷和经济的

11、医疗服务，不断持续提高医疗质量，确保医疗安全，根据河北省医院管理评价实施细则（以下简称细则）的要求，制定本方案。二、建立健全质量管理组织（一）院级质量监控委员会主任委员： 秦鸣鸽 陈超副主任委员： 李连贵 侯庆田秘 书 长：王洪举 黄继忠委 员：张 煊 温省敏 史菊芳 刘武杰 胡 凯 马红心 （二）建立科级质控组织各科室应建立建全科级质控小组，以科主任、首席、护士长等35人组成，认真履行质控职能，全面落实细则各项要求，积极认真开展质控工作。三、质量管理目标（一）医务人员对医疗核心制度知晓率100；（二）病历甲级率90；（三）“三基”达标率100；（四）择期手术前平均住院日3天；（五）门诊处方、

12、病历合格率95；（六）各种报告单、申请单书写合格率95。项目齐全，描述清楚；（七）危重疾患者抢救成功率80；（八）急救设备完好率100；（九）CT、MRI、大型X光检查阳性率70。诊断报告及时、准确，项目完整、描述规范；（十）严格掌握输血适应证，科学、合理用血，全血和成份输血适应症合格率90；（十一）住院患者抗菌药物使用率50；（十二）麻醉效果优良率98。麻醉记录单记录合格率98；（十三）护理文书书写合格率95；（十四）药品收入占业务收入的比例50；（十五）医疗事故发生数0。四、医疗质量管理措施（一）以患者为中心，以提高医疗服务质量为重点，按照细则要求，充实完善各项规章制度，修订临床医技、药学

13、质量评价考核标准。（二）进一步健全院科两级质量管理组织，强化质量管理职能，定期或不定期开展质量管理活动，依据质量评价考核标准，加强对临床、医技、药学质量的检查、监督、评价、考核等工作，按要求完善质量管理资料。（三）加强医疗环节质量管理，确保终末质量，积极落实首诊负责制度、三级查房制度等十三项核心制度，将制度落实情况作为质量检查的重点内容；严格按病历书写基本规范等要求规范医疗文书书写，注重内在质量的评定（试行）；强化围手术期管理，把好术前、术中、术后关；强调合理用药、合理检查、合理治疗，加强监督检查及考核、评价；切实抓好重点部门，重点岗位的质量控制，如ICU、CCU、急诊科、手术室、供应室，做到

14、重点强化，重点管理，确保医疗安全。（四）切实搞好医疗质量缺陷信息的反馈工作，定期召开质量分析会及医疗质量讲评会，做到全员懂规范，人人知缺陷，通过质量分析、总结经验教训，追溯产生原因，制定有效对策，提出改进建议，切实抓好落实，防范缺陷重复发生，确保医疗安全。（五）实施质量责任追究制度1、实行院、科、个人逐级负责制，依据考核标准及相关指标进行检查考核，对发现的质量缺陷及相关责任，落实到科室和个人，做到权责一致，责任明确。2、对各项医疗质量检查结果、统计指标等质量信息经整理、评价、分析后，形成书面质控资料，交考核办，按规定纳入科室考核，对重大质量责任者，予以重罚，直至行政处罚。3、对质控活动开展得较

15、好，整改到位，进步明显，表现突出的科室及个人予以专门表扬和物质奖励。4、对质量问题或缺陷进行公示。医疗质量督查结果以质量管理简报形式定期进行全院公布，重点问题在医院例会上通报。五、本方案自2006年8月1日开始执行。医疗质量持续改进方案为有效贯彻落实医疗质量管理方案（以下简称方案），强化院科两级质量管理效能，顺利完成预期的管理目标，使医疗质量得以持续改进，不断消除医疗缺陷，确保医患安全，特制定本方案：一、强化质量意识，全员学习贯彻方案各临床、医技科室应组织本科医务人员认真学习医院方案，进一步强化全员质量安全意识及医护人员自身岗位质量控制，达到人人知目标，懂要求，重落实，为全面贯彻落实方案奠定思

16、想及组织基础。二、建章立制，完善医疗质量管理资料以细则为准则，全面修订、起草各项规章制度、各诊疗环节管理规范、诊疗流程、质量标准等，抢抓贯彻落实；进一步完善质量监督检查、评价反馈、考核整改等质控资料或台帐，从中定期分析评价质量管理效果，为全面落实方案奠定制度及评价基础。三、夯实质量管理，确保质量持续改进（一）院级质量管理组织应依据卫生部关于开展医院管理年活动的45项重点要求以及河北省医院管理评价实施细则（试行）的要求，全面修订医疗质量评价考核标准，加强对临床医技科室医疗环节质量、终末质量监督检查，及时开展质量讲评，全面进行医疗缺陷信息反馈，客观分析缺陷成因，制定切实可行的整改措施，适时调整质控

17、方针或重点，不断消灭各种质量缺陷，确保医院医疗质量持续改进。（二）科级质量控制小组须按照方案要求，结合本科质量实际制定阶段性质控计划，提出质控目标；定期进行质量监督检查，尤其要加强规章制度执行情况、医疗护理操作规程遵守情况、医疗文书书写、合理检查、合理治疗、合理用药、合理用血、医患沟通以及缺陷整改情况等检查，做到有记录、有分析、有反馈、有整改、有考核；按要求定期召开质量安全会议，通报本科缺陷情况，提出规范要求，吸取经验教训，确保本科室质量持续改进工作。四、奖惩结合，建立约束有力、激励有效的考核机制依据方案落实情况及各项质量检查评分情况，每季度分别对临床、医技科室医疗质量进行排序，对前三名给予重

18、奖，对后两名给予重罚，年底与科室效益奖挂钩，使医院真正重安全、抓质量、创出突出成绩者“唱主角”、“坐正席”，在全院上下营造出重质量、促安全、人人自主参与质控的良好局面，使医院整体医疗质量得以持续改进。五、本方案自2006年8月1日开始执行。医疗质量讲评制度医院存在的诸多医疗缺陷与缺位，是造成医疗纠纷，酿成事故隐患的主要原因。只有不断加强质量检控，实施严格、科学、精细的医疗缺陷控制与管理，及时发现并消灭各种医疗质量缺陷，才能确保医疗安全，使医疗质量得到持续改进。为此，特制定医疗缺陷讲评制度。一、定期质检，深挖缺陷医务科或医院质控办定期组织人员深入临床、医技科室一线，按照质量标准对其工作质量、规章

19、制度、医疗操作规程执行情况等进行检查，深挖医疗质量缺陷，认真查找纠纷或事故隐患。二、缺陷讲评，督促整改（一）医务科质控人员每月下旬及时收集质检结果，汇总各科质量缺陷信息，认真做好质量讲评会前期准备工作。（二）如期召开由医院医疗质量管理委员会成员及各科室质量管理小组成员参加的医疗质量讲评会，医务科主持，院领导参加，每12月召开一次。对临床、医技科室存在的医疗质量缺陷进行通报、评价，提出指导性整改意见，同时对每科质量管理小组活动情况及质量缺陷整改情况进行通报。（三）质量缺陷讲评应遵循事实求是、有错必纠的原则，做到严肃、严谨、客观、公正、公开、及时、有效。三、全员重视，逐级质控院、科两级控管组织依据

20、存在的医疗缺陷，制订针对性整改措施，狠抓内在质量，切实加强各级各类人员自主岗位的质量控制，不断纠正医疗缺陷，提高医疗质量。医疗质量全程监控实施方案为了搞好医疗质量全程监控，确保医疗质量和医疗安全，促进医院稳步持续发展，依据中华人民共和国执业医师法、国务院医疗机构管理条例医疗事故处理条例、卫生部医疗机构医院管理评价指南（试行）、河北省医院管理评价实施细则（试行）等法律法规和部门规章，结合本院实际，制定本方案。一、推行全面质量管理，实施医疗质量全程监控和持续改进按照全面质量管理模式，建立健全质量管理体系，对基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量开展全面、全程、全员参加、形式多样的质量管理，对医疗

21、质量实行全程监控和持续改进，确保全院医、药、护、技各项诊疗工作达到科学、高效、安全、节约、符合伦理等原则要求。二、健全医疗质量四级监控网络，明确各级监控责任根据医疗质量形成的特点、规律和制约因素，构筑起层次清楚、责任明确的四级质量监控网络，明确各级监控责任，实施全程监控。一级质量监控：一线医务人员个人自主监控各级各类医务人员在各自诊疗工作中，严格遵守法律法规、规章制度、操作规程和诊疗流程，操作前充分准备，操作中严守规程，操作后认真自检，确保各个环节和每项操作都经得起质量检查、医疗鉴定和司法质证。二级质量监控：科主任和科室质量管理小组监控通过发动全员参加质量监控、严格查对、上下工序互相把关、分组

22、互检、小组专检、逐级严格审签、质量管理小组管理活动、科室质量安全例会、小组循环专项质量攻关等措施，以诊疗环节质量为重点全面搞好实时监控和动态监控，发现问题及时纠正，并保证原始质量信息准确、及时。三级质量监控：机关职能管理部门监控医务科、护理部、药剂科和机关其他职能科室随时掌握全院医疗质量动态，收集科室意见并协调处理全院各科与质量安全有关的具体问题；定期抽检考核全院各科医疗质量，及时反馈并通报质量信息，指导科室制定改进措施，督促落实并追踪整改效果；汇总、分析全院终末医疗质量信息，适时提出改进方案和计划，供医院医疗质量管理委员会决策参考。四级质量监控：医院质量管理委员会监控以基础医疗质量为重点，对

23、全院医疗质量进行宏观监控，对全院质量目标、质量管理方案、计划、教育、奖惩等重大问题进行全面领导与决策，定期分析、研究、调控、解决人员质量（结构合理性与水平）、医疗技术（结构合理性与水平）、药品物资（保障程度与水平）、仪器设备（保障程度与水平）、时间（合理性、及时性）等质量保障方面的重大问题，保证全院质量管理和持续改进顺利进行。三、普及法律法规，增强全员法制观念加强法制教育，医疗卫生相关重要法律法规和条例规章印发到科室，达到人人知法守法，杜绝诊疗过程中的违法违规行为。四、加强制度建设，提高制度执行力（一）以增强实用性和可操作性为重点，全面修订并完善全院规章制度、岗位职责与操作规程。科室和班组可根

24、据需要进一步细化、量化落实措施，并报医院医疗质量控制办公室（设在医务科）审核备案。（二）加强制度管理，提高制度执行力。各级各类医务人员在所有诊疗活动中，都必须认真执行相关规章制度特别是核心医疗制度和操作规程。加强“无后果的违规行为”的管理，凡是违反规章制度和操作规程的行为，不论是否造成不良后果，都作为质量缺陷进行管理，规章制度和操作规程执行情况和执行水平将作为全院质量监控的重要内容。（三）加强科室管理责任，明确科主任为质控第一责任人。科室是落实质控方案最直接、最有效的一级管理组织，质控结果最终反映了科室的管理效能。科主任作为第一责任人，必须切实重视质量管理，把质量管理作为科室生命线紧抓不放，努

25、力提高科室医疗技术和管理水平。五、制定诊疗工作流程，规范环节质量要求为使医护人员便于操作、便于自我监控和逐级监控，有效地规范诊疗环节的执业行为，提高环节质量和保证全程医疗质量与医疗安全，按照患者在门诊、急诊、住院就诊的流程，将有关法律法规、规章制度、操作规范和质量要求融合于具体的工作程序之中，分别制定医、药、护、技各诊疗流程的质量要求，作为环节质量和全程医疗质量监控的执行标准。门诊医疗质量管理方案一、宗旨以患者为中心，加强门诊科学管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，为患者提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。二、门诊医疗质量内涵门诊医疗质量首先是门诊诊疗质量。门诊诊疗质量主要

26、反映在对疾病的诊断治疗质量上，诊断是否正确、及时、全面；治疗是否正确、有效、彻底；工作效率和经济效益高低；在诊疗过程中有无事故发生等。其二是门诊服务质量。门诊服务质量它在很大程度上反映在医疗作风、服务态度、团结协作精神、执行规章制度等各个服务环节上。门诊服务质量还包括设备、设施完好程度、环境卫生状况等。门诊医疗质量是诊疗效果与服务效率的统一，患者满意是门诊医疗质量的唯一标准。在门诊医疗质量管理过程中，除医务人员自身技术水平外，还必须重视人员思想道德素质培养和行为规范教育，重视门诊的窗口作用，强调门诊诊疗过程的连续性、及时性、准确性、完整性、协调性以及强化门诊管理部门对各科室的协调指挥能力，做好

27、质量评价和质量控制，这是提高门诊医疗质量的基本途径。三、质量管理目标（一）门诊诊断与出院诊断符合率 （二）CT、MRI、大型X光检查阳性率70。（三）危重疾患者抢救成功率80；（四）院内急会诊到位时间10分钟（五）急诊留观时间72小时（六）门诊差错事故发生率0（七）门诊手术感染率0（八）急救设备完好率100；（九）医疗事故发生数0。（十）门诊处方合格率95（十一）门诊病历合格率95（十二）各种报告单、申请单书写合格率95。（十三）疫情报告率100；（十四）门诊登记率100；（十五）医务人员对医疗核心制度知晓率100；（十六）患者投诉率0（十七）患者满意度96四、保障措施（一）加强领导，健全院科

28、两级质量管理组织1、建立健全由主管院领导和医务科、护理部、优服办、门诊部等相关职能科室和医技科室负责人组成的院级质量监控委员会，负责制订门诊医疗质量管理方案、制订质量与安全教育培训计划，发挥监控作用，定期检查督导，确保质量管理方案的持续运行。2、建立建全科级质控小组，科主任任组长，定期开展门诊质量控制活动，全面落实有关质量管理各项规定、要求和办法，把好质量关口，积极地、创造性地完成医院和科室为质量管理制定的各项工作任务和管理目标。科室质控组织要根据本科特点制订和完善科室质量管理方案和质量保障措施，确保门诊医疗服务质量的持续改进。（二）建立健全各项规章制度，严格遵守操作规程建立和完善并严格执行各

29、项规章制度是加强门急诊质量管理工作的基本内容和方法。门诊质量管理必须以规章制度、诊疗规范、操作规程的执行情况为切入点和落脚点，加强监控，确保门急诊医疗安全。主要规章制度包括：首诊负责制度、疑难危重患者讨论制度、转诊会诊制度、诊疗查对制度、危重患者抢救工作制度、高峰时段医师队伍调剂制度、请示报告制度、疫情报告制度、交接班制度等，要求严格遵守，认真履行。在此基础上，结合医院和科室实际情况制定各个环节医疗工作操作标准和规范，使各项规章制度落到实处。（三）强化环节管理，不断完善医疗工作流程首先要把环节控制作为质量管理的关键要素来抓，认真分析和对待每一项工作环节缺陷和每一次工作失误、差错，及时整改，杜绝

30、反复。其次以患者为中心，根据不断变化的形势需要，积极适时地调整工作程序和服务方式，改变原工作流程中不合理的环节和过程，通过流程再造使之成为既符合医院服务理念，又符合医院实际情况的新的医疗工作流程，以满足医疗技术发展和患者需求。（四）重视基础管理，规范医疗文件书写建立门诊各种医疗文件书写标准和规范，并将其列入质量考核范围。门诊医疗文书主要包括各种检查申请、诊断、会诊转诊手续、住院手续、门诊处方书写、门诊手术抢救记录、门诊病历、门诊工作记录等。（五）规范服务行为，改善服务态度规范服务行为，改善服务态度，塑造良好形象，是门诊服务工作的基本要求，也是门诊服务质量中心内容。要通过开展专家门诊、限制门诊医

31、师资质、适情调换门诊医师、开展学术活动等措施，不断提高诊疗水平；通过开展医德医风教育、培养医务人员职业素养和敬业精神、规范医务人员行为、改善服务态度；通过加强门诊导诊管理和鲜明的特色服务，为患者提供方便、快捷、周到、高效的服务，进而塑造门诊良好形象，吸引更多患者前来就医。 （六）以人为本，改善服务环境 通过醒目的标识、良好的秩序、温馨的医疗环境，统一而规范的宣传、充满人性化的咨询服务以及各种体贴周到的服务设施，努力减轻患者的心理压力和心情负担，缩短医患距离，营造和谐氛围，提高患者满意度。五、考核办法（一）在医院质量监控委员会领导下，组织专门人员根据门诊质量管理方案要求，制定医疗质量和服务质量评

32、价标准和考核细则，定期进行检查考核。（二）考核采取公开测评、明察暗访、调查问卷、统计核查等形式进行。通过不同考核方式和考核途径，对门诊质量工作进行全面评估。（三）对发现的问题和存在的缺陷进行认真分析，查找原因，研究解决方法和途径，并将结果及时反馈到科室和当事人，促进医疗质量的持续改进。（四）适时调整考核方案和考核办法，不断完善考核机制。（五）对考核结果进行测评并进行公示，考核结果与科室奖金挂钩，奖优罚劣，表彰先进，激励落后。（六）对在医疗质量和服务工作中出现严重错误和医疗事故的科室和个人按规定严肃处理，对屡犯屡错的人员调离工作岗位，直至下岗。六、本方案自2007年5月1日起执行。关于进一步建立

33、健全科室质控组织，强化质量控制的若干规定为了加强医院各科室质量控制职能，持续改进各部门、各环节医疗质量，减少医疗缺陷，构建全院“讲医疗质量、讲医疗安全、讲医患沟通”的良好氛围，各科室应进一步建立健全科室质控组织，以科主任、首席医师、护士长为主由35名成员等组成，认真履行质控职责，全面落实河北省医院管理评价实施细则各项要求，积极认真开展质控工作。一、科室质控小组的职责：（一）负责科室员工质量教育及培训；（二）负责组织本科室医护人员学医疗法律、法规、医院的各项规章制度及医院质控目标，并监督落实、实施。（三）制订并按时完成本科室医疗质量自查方案。（四）分析院质控小组医疗质量缺陷反馈意见，查找原因，制

34、定整改措施，防止类似问题再次发生。（五）定期（至少每月一次）对医疗质量，医疗安全进行自查，认真查找并消除安全隐患，并将检查情况在科会上通报。质控小组每次活动应有记录、有分析、有整改措施、有落实情况、有考核结果。并将科室例会情况于每月25日前以书面形式上报医务科。二、科室质量控制是全面质量管理的重要环节，是医疗质量取得持续改进的基本保证，为此，医院将把各科室质量控制开展情况作为医院质量管理的重要内容常抓不懈。医院质控小组每月对各科室质控小组活动情况进行监督、检查、评价，并列入相关科室考核，检查结果在医疗质量简讯上公布。三、各科质控小组人员名单务必于2006年4月15日前报医务科备案。 科室质量安

35、全例会基本要求一、开会时间：每月一次，最好安排在每月第一周的一天下午。二、参加人员：除值班、缺勤人员外，全科人员都应当参加，科主任、护士长、首席医师、科室质管小组成员必须到会。三、召集和主持：例会应由科主任召集并主持，科主任外出时间，由授权代行科主任职责的人员召集并主持。四、例会内容：以科室质量和安全问题为中心，包括以下各项内容，各次例会可有不同的重点，根据情况和需要确定。（一）总结上月质量与安全情况。（二）传达上级有关质量与安全问题的指示、文件、检查通报等。（三）检查上次例会议决事项落实情况。（四）针对对本科定质量与安全状况，“发现问题，提出问题，解决问题”。以下为例会经常性的主要内容：1、

36、发现和提出科室存在的质量缺陷及安全隐患，提出问题要客观、中肯、明确、具体，防止避重就轻、含糊其辞、泛泛之谈。“问题”的来源包括科室人员平时察觉到的、科室质量管理小组检查出来的，医院质量管理检查小组查反馈的、上级机关检查出来的、患者反映的等。2、讨论并确定整改措施，包括查清问题成因，明确整改的目标、方法、步骤、分期分批安排、分工、完成时限等。3、科室存在的主要质量和安全问题都应当“上会”，进入科室质量管理程序实行集体管理，防止质量与安全管理的个人随意性；凡是上了例会的质量和安全问题，如何对待，如何解决，解决到什么程度，应当条条有下文，有着落，防止同类质量缺陷及安全隐患长期存在或重复出现。（五）讨

37、论、修订科内质量管理方案，具体办法。（六）讨论科内发生的质量与安全事件奖惩问题。（七）科室质量管理小组通报监督检查情况。（八）讨论并向医院提出科室质量安全方面存在的困难和解决问题的建议。（九）结合本科室质量安全问题，专题学习质量与安全方面的专项知识或相关法律、法规、规章等。（十）讨论和审定科室全面质量管理小组开展TQC（全面质量管理）的活动项目等。科室质量安全例会记录基本要求一、例会记录用科室质量与安全例会记录簿，避免与科室质量管理小组活动记录混记。二、每次例会要记录开会日期、地点、到会人员、主持人姓名。三、记录内容要真实、具体、确切，避免穿靴戴帽，空洞说教。四、记录质量与安全问题、原因、数据

38、、目标、措施、分工、时间等内容要真实、确切，防止空洞无物，含糊其辞或编造记录。科室质量管理小组活动基本要求一、活动次数 根据需要每月活动若干次，至少二次。二、活动内容 可包括下列各项，每次活动根据需要可安排不同的重点，科室质量自查应当列为经常性的重点活动内容：（一）根据科室质量与安全状况，分次分别进行不同的专项检查（如查房、会诊、手术与技术操作、护理、抢救、合理用药、医院感染、消毒与无菌操作、医疗文书书写与保管、规章制度执行情况、科室安全隐患、设备完好情况、告知与患者知情同意情况、服务质量、科室噪音、科室人员有关法律法规、规章制度、操作常规的知晓情况和执行情况、科室人员操作设备仪器的熟练程度、

39、各种诊断符合率、医疗护理差错情况、科室质量缺陷重复出现情况等，都可作为小组专项检查活动内容）。（二）针对查出或存在的质量缺陷或安全隐患，初步制定改进措施或方案，提交科室例会讨论议决。（三）对院质量检查小组反馈的问题进行核实，制定措施，明确分工，改进落实。（四）小范围分析本科存在的质量缺陷及其形成因素，包括人员、技术、操作、环节、设备、药械、服务、协调等诸方面存在的问题，初步提出整改意见。（五）搜集意见，了解情况，作好科室质量安全例会的重点准备工作。（六）分析科室质量现状，从科室现存质量问题中初步筛选重点项目作为科室TQC小组活动课题。（七）分析研究与不断改进科室质量管理方法，总结经验，加以推广

40、。科室质量小组活动记录基本要求一、记录每次活动日期和参加人员。二、记录活动内容要具体、明确，避免标语口号，空洞说教。严禁编造活动记录。三、小组每次检查活动都要有原始记录，要有情况，有数字，有比较，整改要有目标、措施、分工、完成时间等明确内容，防止出现含糊不清、模棱两可的文字。总之，小组活动和记录都必须针对质量与安全具体问题，活动记录要如实反映科室质量管理小组活动情况，整改动态和解决问题的情况。关于单病种质量费用综合管理实施方案为进一步规范医疗服务行为，促进因病施治、合理检查和合理用药，有效控制医疗费用不合理增长，切实解决人民群众关心的“看病难，看病贵”等热点问题，根据邯郸市卫生局2006100

41、号文件规定，结合医院实际，特制订本实施方案。一、组织领导与职责为切实做好单病种质量费用综合管理工作，确保其有效实施，医院成立单病种质量费用综合管理工作领导小组，负责制订实施方案，监督检查工作落实，对诊疗计划、出院、疗效以及费用等进行监督评价。组 长：副组长：王洪举 陈桂芝成 员： 顾振华 温省敏 黄继忠 荣 捷财务科具体负责单病种费用管理的监督评价工作；医务科、护理部具体负责单病种质量管理的监督评价工作，相关部门密切配合，共同抓好落实。二、单病种管理范围按照市卫生局要求，我院确定对以下8个病种实行单病种质量费用综合管理：1、急性单纯性阑尾炎；2、鞘膜积液；3、单纯甲状腺瘤（全麻除外）；4、疝修

42、补术；5、正常分娩；6、剖宫产；7、宫外孕（输血费除外）；8、子宫肌瘤（输血费除外）。三、单病种管理内容1、急性单纯性阑尾炎（1）诊断依据：病史：有腹痛病史，可伴恶心、呕吐、发烧史。症状：腹痛，表现为典型的转移性右下腹疼痛，一部分患者可以开始就表现为右下腹痛，也可表现为轻度隐痛，胃肠道症状，恶心，呕吐。体征：右下腹压痛，无腹膜炎体征。实验室检查：血白细胞升高。（2）诊疗计划常规患者：常规术前准备；择期手术；术后常规处理1周。急诊患者：术前准备12小时；急诊手术；术后常规处理1周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、凝血四项、血糖、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮等。主要药物：头孢类抗生

43、素、替硝唑等抗菌药物。（3）治愈标准：腹部无异常体征，切口甲级愈合，血象正常。（4）出院标准：具备治愈标准。（5）临床评定指标：治愈率95，平均住院日9天（6）最高限价3000元2、鞘膜积液（1）诊断依据：病史：阴囊或腹股沟肿物史症状：鞘膜积液量少时无不适，积液较多者于直立时牵引精囊引起钝痛和牵扯感，巨大鞘膜积液，阴茎流入包皮内，影响排尿、行走、活动。体征：表现为阴囊或精索肿物，透光试验阳性。（2）诊疗计划常规患者：常规术前准备；择期手术；术后常规处理1周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；凝血四项、血糖、B超、心电图、胸透等。术前准备：备皮等。主要药物：头孢类抗生素、替硝唑等抗菌药物。（3）

44、治愈标准：肿物消失，切口愈合。（4）出院标准：同治愈标准（5）临床评定指标： 疗效：治愈率99平均住院日：9天（6）最高限价2500元3、单纯甲状腺腺瘤（1）诊断依据病史：颈部肿物史症状：大部分患者无任何症状，如急剧增大，有胀痛。体征：腺瘤多为单发，呈圆形、椭圆形，质地较周围甲状腺组织硬，表面光滑，无压痛，随吞咽动作上下活动。 辅助检查：同位素呈温结节。（2）治疗计划常规患者：常规术前准备；择期手术；术后常规处理12周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；甲状腺功能化验、肝功、凝血四项、血糖、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮等。主要药物：头孢类抗生素、替硝唑等抗菌药物。（3）治愈标准：肿物消

45、失切口愈合，病理检验证实为腺瘤。（4）出院标准：同治愈标准。（5）临床评定指标疗效：治愈率95平均住院日：9天（6）医疗最高限价3000元4、腹股沟疝（1）诊断依据病史：腹股沟肿物史，可降入阴囊。症状：站立或咳嗽时腹股沟区阴囊出现肿块，呈椭圆形，平卧时用手推进，可缩小或消失，但难复性疝不消失。体征：触诊外环，宽大松驰，冲击试验阳性，肿物透光试验阴性，如嵌顿可表现为嵌顿疝症状。（2）治疗计划常规患者：常规术前准备；择期手术；术后常规处理12周。急诊患者：抢救术前准备12小时；急诊手术；术后常规处理12周。主要检查项目：血、尿、便三大常规：肝功、凝血四项、血糖、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮

46、，巨大疝术前护理3天等。主要药物：头孢类抗生素、替硝唑等抗菌药物。（3）治愈标准：肿块消失，切口甲级愈合。（4）出院标准：同治愈标准。（5）临床评定标准：疗效：治愈率95平均住院日：9天（6）医疗最高限价3000元5、子宫肌瘤（1）诊断依据发病年龄：多发生于3050岁。症状：子宫肌瘤的临床表现于肌瘤生长部位有关，主要症状是子宫出血及以压迫症状。体征：妇检宫体增大，表面不平。B超：可见子宫肌瘤回声。（2）治疗计划常规患者：常规术前准备；择期手术；术后常规处理2周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、肾功、凝血四项、血生化、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮、备血、插尿管等。主要药物：头孢噻肟钠、替硝唑等抗菌药物。（3）疗效标准：子宫切除，症状缓解。（4）出院标准：体温正常，血常规正常，切口愈合佳。（5）临床评定指标：疗效：治愈率100平