二级及以上医院临床输血检查表.doc

1、附件1 二级及以上医院临床用血专项督查评分标准被查医院： 督查项目序号内容检查方法及评分标准评分描述依法执业情况(16分)1血液来源于指定的供血机构，无非法采供血现象。医疗机构之间调剂血液和应急临时采集血液的应符合规定。血液来源非指定机构或有非法自采自供的情况一票否决。2医院有完善的血液安全法律法规（本办法）、无偿献血知识和合理用血知识的全员培训和检查考核制度，培训、考核有记录。将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应接受岗前临床用血相关知识培训及考核。（5分）无相关制度扣2分；未按制度开展全员培训工作扣1分；无培训记录扣1分；未纳入继续教育或全员培训的参训医护人员不足90%扣

2、1分；无考核记录扣1分，新上岗人员无临床用血相关知识培训考核记录的1人扣1分。3与供血单位签定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划（年用血量红悬100单位），血液储存方案合理。（4分）无供血协议不得分；无血液库存方案扣1分；无月、周计划扣1分；计划与血液库存不适宜扣1分。4输血科（血库）供血服务实行非独立经济核算，禁止将用血量和经济收入作为输血科（血库）工作的考核指标，人员福利待遇比照医院检验科或同类型科室，由医院支付。（5分）查看医院奖金发放政策及发放记录。奖金与科室收入挂钩的不得分，福利待遇低于检验科的扣3分。5医院设立临床用血管理委员会，机构、人员及岗位职责明确；履行管理办法规定的职责

3、。（2分）未成立或组成人员缺失不得分（查看文件）；无履行职责工作记录或与实际业务工作不紧密，扣1分。输血科（血库）设置与建设(28分)6设置独立的输血科（血库），按一级业务科室管理,负责临床用血的技术指导和技术实施，在临床输血管理委员会领导下开展工作。（3分）无独立输血科（血库）不得分；不按一级业务科室管理扣2分；未开展临床用血技术指导工作，扣1分。7输血科（血库）业务用房独立，远离污染区，靠近病区和手术室，业务区与办公区分开，符合人流、物流和卫生标准要求。各区域间有明显的标识。面积一般不少于60， 至少包括：贮血室、发血室（含血浆融化等洁净工作区）、交叉配血室、值班室，且流程合理，避免交叉污

4、染。（5分）业务用房面积不足扣1分；环境不满足业务需要扣1分；分区、流程及标识不符合要求扣1分；缺少一个区域扣1分。8二级医院专（兼）职人员至少4人，年供血量超过200万ml的，每增加100万ml至少增加2人。开展其它业务工作的，根据需求合理配置人员，保证提供24小时服务的能力。（3分）查科室排班表，少1人扣1分；开展其它业务工作（输血前检验等），未配置相应人员扣1分。9专业技术人员须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生技术职称。所有参与输血科工作的在岗人员必须经省级以上卫生行政部门指定的专业机构培训并考核合格。（3分） 查人员资质原件或复印件，不符合要求1人扣1分；查培训记录或合格证，未经过

5、指定培训基地培训的1人扣1分。10专用贮血冰箱（柜）至少能满足3天用血量需求并有备用设施，至少2只血液转运箱、1台血液储存专用冰箱和1台备用冰箱、1台血浆融化仪、1台低温冰箱、1台专用试剂保存冰箱、1台标本保存冰箱。（4分）主要设备不满足要求不得分；备用设备少1台扣1分。11交叉配血专用离心机不少于1台，其他离心机根据需要配备。普通光学显微镜不少于1台、水浴箱1台。（3分）主要设备不满足要求不得分；备用设备少1台扣1分。12安装安徽省血液管理信息系统输血科软件并正确使用，应与相应的供血单位联网。（5分）未安装或安装后未正常使用输血科专用软件的不得分；不与供血单位联网并上传数据的扣3分。13服务

6、器1台，电脑和打印机、条码扫描仪不少于2台，医院输血科管理软件1套，与互联网联通的VPN设备一套，不小于1M带宽的独立网络环境，正版杀毒软件1套，传真机、专用直线电话各1台。（2分）网络环境不符合要求扣1分；设备配置不全扣1分。输血科（血库）管 理(20分)输血科（血库）管 理(20分)14制定并严格执行输血科（血库）工作制度与各项操作规程，使用规范化记录表单。（2分） 逐项核对工作制度、操作规程列表，缺少1项制度或规程扣1分；不按制度或规程操作1处扣1分。15全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签是否清楚齐全等。（3分）无核对验

7、收记录不得分；验收记录内容不完整的扣1分。16将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。贮血冰箱清洁，严禁存放其他物品。血液保存温度和保存期符合规范要求。（2分）有超过保存温度或保存期限的不得分，血液未分区贮存、标识不明显或冰箱标识与内存物品不一致扣1分；冰箱内存放私人或其它物品的不得分。17由医护人员到输血科（血库）领取血液，并由取血与发血的双方共同查对有关信息，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（2分）查血液发放记录：发现有病人家属领取血液的不得分；无双方查对签字的不得分；查对内容不完整扣1分。18制定、实施控制输血感染的方案，包括血液在专用冰箱贮存

8、情况、清洁、消毒和细菌培养记录及执行输血技术操作规程等。储血冰箱有24小时温度监测记录，手工温度记录每4小时1次；有电子温度监控，每日至少手工记录温度2次。储血区域符合医院感染管理规范类环境要求。标本和污物处理符合规定要求。（5分）无环境和冰箱的定期清洁消毒和细菌培养记录扣1分；血液储存冰箱无温度显示和报警装置或不能正常使用的扣1分；无冰箱温度定时监测记录扣1分；标本和医疗污物处理不符合规定扣1分。19各项记录完整（血液出入库记录、核对、领发的登记、各项检测及血液报废记录等），相关资料保存10年。（3分）查阅当月、上月和五年前的血液入库、发放、报废、冰箱温度记录等，按规定整理归档保存。无记录不

9、得分；不完整扣2分；记录未按规定年限保存扣1分。20血液储备适当，具备24小时供血能力。根据血液库存建立动态预警机制，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。（3分）无应急预案扣2分；无血液预警机制扣1分；无24小时值班不得分。实验室管理(12分)21交叉配血实验的血标本须输血前3天之内采集，标本不得由病人家属送检。（2分）使用超过3天的标本或有病人家属送检的均不得分。 22制定并严格执行各项检验操作规程，血型鉴定及交叉配血技术方法准确，过程记录完整，检验报告及时、准确、规范并按规定保存。（4分）无检验操作规程不得分；血型鉴定（正反定型）及交叉配血结果错误不得分；报告不及时、不规范

10、的扣2分；记录不全缺一项扣1分。23配血后标本按规定保存7天。（2分）现场查看标本保存和处理记录，未按规定保存的不得分。24实验室所使用的仪器、试剂和械材符合国家有关规定。（2分）查资质，使用不符合国家规定的试剂和仪器不得分；资质不全扣1分。25参加省级以上的室间质评，对室间质评不合格项目分析原因，进行整改。（2分）查看上年度和本年度参评回报资料。未参评或不合格不得分；对不符合结果未分析原因扣1分。输血质量管理(24分)26建立临床用血申请管理制度，输血申请单填写规范，不同血量应有符合办法规定资质的医生申请。（3分）无临床用血申请、审批制度的不得分；医政科对大量用血无审批记录的，少1次扣1分。

11、制度规定输血申请医生资质不符合办法要求的，扣1分。27建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。（2分）无用血科室和医师临床用血评价及公示制度的不得分。未将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系的扣1分。28制定血标本采集与送检管理规程，标本标识清楚。（2分）无标本采集和送检管理要求或制度的不得分；无标本交接记录的扣1分；标本无标识或标识不清的扣1分。29对医护人员合理用血知识培训情况进行抽样检查。（10分）抽重点科室医护人员10名，调查血液安全和合理用血知识培训情况，无培训1人扣1分。30对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身

12、储血、自体输血，由在治医疗机构采集血液。开展患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。对于RhD阴性和其他稀有血型患者，可采用自身输血、同型输血或配合型输血。（3分）未开展自身储血、自体输血、治疗性血液成分去除、血浆置换等输血服务项目，扣2分，无相关记录扣1分。31制定临床用血不良事件监测报告制度和差错处理登记制度并有相应记录。发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。输血完毕，医护人员对有输血反应的逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医政科（科）。（2分）查阅相关制度，无制度者不得分；查看输血不良反应回报单、差错处理记录，缺1项扣1分；未定期统计分析上报的扣1分。32对发生严重输血不良反应导致严重不良后果的，根据医疗事故处理条例采取相应措施并向卫生行政部门报告。（2分）查看相关制度和上报记录。发生严重输血不良反应没有上报的不得分，没有采取相应调查处理措施的不得分。检查人员： 陪同检查人员确认： 年 月 日6