一例老年糖尿病酮症酸中毒合并呼吸衰竭患者的护理查房.ppt

1、一例老年糖尿病酮症酸中毒合并呼吸衰竭患者的护理查房内分泌科主要内容病历简介知识链接1.糖尿病酮症酸中毒2.呼吸衰竭3.压疮的预防及护理小问题病历简介入院原因既往史入院时查体及辅助检查入院后治疗及后续的病情抢救后的病情及治疗病历简介入院原因：双下肢浮肿、发热、咳嗽3天。既往史：慢性肾功能不全病史9年，高血压病史9年，“冠心病、骨质疏松、颈椎病、前列腺增生症”病史3年，“脑梗塞、慢性支气管炎”病史1年，“磺胺类”药物过敏史。查体：口干、多饮14年，双下肢浮肿、发热、咳嗽3天体征：一般情况：发育正常，营养一般，神志清楚，慢性面容，退入病房，自主体位，查体合作欠佳。生命体征：体温：37.7，脉搏88次

2、/分，呼吸18次/分，血压145/70mmHg。辅助检查：血生化钠133mmol/L，血糖26.8mmol/L，酮体阳性2+。血气分析：氧分压72mmHg,二氧化碳分压35mmHg，第一阶段护理诊断护理诊断护理诊断护理措施护理措施评价评价气体交换受损清理呼吸道无效体温过高体液过多有皮肤完整性受损的危险第二阶段护理诊断护理诊断护理诊断护理措施护理措施评价评价清理呼吸道无效感染有误吸的危险有皮肤完整性受损的危险知识链接-糖尿病酮症酸中毒诱因症状治疗要点护理要点糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因（1）急性感染是DKA的重要诱因，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。急

3、性感染又可是DKA的合并症，与DKA互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。（2）治疗不当如中断药物(尤其是胰岛素)治疗、药量不足及抗药性产生等。（3）饮食失控和(或)胃肠道疾病如饮食过量、过甜(含糖过多)或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。（4）其他应激诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒的症状糖尿病酮症酸中毒的症状(1)糖尿病症状加重和胃肠道症状，病人表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻

4、；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。(2)酸中毒大呼吸和酮臭味又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH7.2时可能出现，以利排酸；当血pH7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。(3)脱水和(或)休克中、重度DKA病人常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干

5、而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。(4)意识障碍意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。糖尿病糖尿病酮症酸中毒的治症酸中毒的治疗原原则（1）大量补液，是抢救酮症酸中毒首要的、极其关键的措施；（2）小剂量胰岛素治疗，先静脉输入，血糖平稳，酮体转阴后改为皮下注射胰岛素（3）纠正电解质及酸碱平衡紊乱(4)防治诱因及处理并发症，对症处理。糖尿病糖尿病酮症酸中毒的症酸中毒的观察察护理要点理要点（1）病情监测：患者生命体征、神志、瞳孔

6、、血糖、血酮体、尿酮体、电解质情况、动脉血气情况、24小时出入量的变化，出现异常及时汇报医生，遵医嘱完成相应的治疗护理，并做好记录与交接；（2）静脉通路的护理：建立两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和小剂量胰岛素输入通畅，严格巡视；（3）基础护理：患者应卧床休息，注意床单位整洁，口腔及会阴部皮肤的护理，预防压疮以及卧床的其他并发症。知识链接-呼吸衰竭定义及分型观察护理要点呼吸衰竭呼吸衰竭：各种原因引起肺通气和（或）换：各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，

7、因而产生一系列病理生理改变的临床综合因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为征，称为呼吸衰竭。呼吸衰竭。分类主要按动脉血气分析：型呼衰：仅有缺氧，无二氧化碳潴留PaO260mmHg，PaCO2降低或正常见于换气通气功能障碍型呼衰：既有缺氧，又有CO2潴留PaO260mmHg，PaCO250mmHg系肺泡通气不足所致按发病急缓分类：急性呼衰ARDS、慢性呼衰护理措施呼吸衰竭病情变化迅速，若不及时抢救，可危及生命。处理原则处理原则是在保持通畅的条件下，改善纠正缺氧、二氧化碳潴留及代谢功能紊乱，从而为基础病变及诱发因素的治疗争取时间和创造条件。护理措施（一）1)监测生命体征：观察患者的血压、意识

8、状态、呼吸频率，昏迷患者要检查瞳孔大小、对光反射、肌张力、腱反射病理特征。2)饮食：呼吸衰竭患者体力消耗大，尤其在施人工通气者，机体处于应激状态，分解代谢增加，蛋白质供应量需增加2050，每日至少需要蛋白质1gkg。鼓励清醒患者进食，增加营养，给高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的饮食，如瘦肉、鸡蛋等。3)皮肤护理：根据口腔pH值选择漱口液行口腔护理，3次/d。pH7则用2%硼酸溶液；中性用1%3%过氧化氢溶液；口腔有溃疡用口泰液护理口腔。睡气垫床，每2小时翻身、拍背、按摩骨突处，防止压疮及坠积性肺炎的发生。为病人创造安静、舒适、整洁、安全的环境，保持室内相对湿度60%70%。4)准出入量：24h的

9、出入量准确记录，注意血钾电解质变化。一一般般护护理理护理措施（二）综合治疗的护理：(a)痰液清除：1）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换 体位和多饮水。2）危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强湿化吸入 3）严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引，吸痰时应注意无菌操作4）神志清醒者可每日23次超声雾化吸入(b)缓解支气管痉挛：选用茶碱类或2：受体兴奋剂，有助于缓解小气道平滑肌痉挛降低气道阻力及肺泡压，使痰液易于咳出。(c)人工气道建立：必要时气管插管或气管切开。（一）呼吸困难护理护理措施（三）(a)氧疗指征：慢性呼吸衰竭失代偿者缺氧伴二氧化碳潴留与通气

10、有关，宜采用控制吸氧。型呼衰与型呼衰氧疗的区别？(b)氧疗方式：一般低浓度(低于3050)持续给氧。途径有：鼻导管，鼻塞、氧气面罩和呼吸机给氧。氧浓度的计算？(c)氧疗监护：供氧时给予湿化，导管要固定牢固，经常检查是否通畅，每24h更换一次管，换一侧鼻孔吸氧。（二)缺氧的护理型呼衰氧疗的区别型呼衰和ARDS病人需要吸入较高浓度的氧，使PaCO2迅速提到6080mmHg型呼衰的病人一般在PaO260mmHg时才开始氧疗，应予低浓度（35%）持续给养，使PaO2控制在60mmHg，以防因缺氧完全纠正，使外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制，反而会导致呼吸频率和幅度降低，加重缺氧和CO2潴

11、留。护理措施（四）(a)呼吸性酸中毒：由于肺泡通气不足，二氧化碳在体内潴留产生高碳酸血症，处理应以改善肺泡通气量为主，一般不主张补碱。(b)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：呼吸性酸中毒时不适当补碱、呕吐进食不足所致、低氯、低钾，大量应甲激素利尿剂过量是代谢性碱中毒产生原因。(c)呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：严重低氧血症时体内无氧酵解增加，使乳酸产生增加，严重感染、休克全身衰竭、脱水摄入不足及营养不良都引起人量酸堆积，因此在呼吸性酸中素同时并发代谢性酸中毒。(d)水和电解质紊乱：低钾、低氯、低钠常见。慢性呼吸衰竭因低盐饮食、水潴留造成水和电解质紊乱（四)纠正酸碱失衡和水电解质紊乱护理措施（五）5

12、)感染的护理：慢性呼吸衰竭由于原有的基础疾病。已使呼吸功能处于边缘状态，轻微的感染导致失代偿而出现呼吸衰竭。而呼吸衰竭患者长期应用抗感染药物，给抗生素选择带来困难，应综合痰培养药敏试验选择抗生素。加强呼吸道护理，做好气道湿化，分泌物引流，是防治感染提高抗感染效果的关键。护理措施（六）药物治疗的护理 1)呼吸兴奋剂治疗护理(a)药物知识：尼可刹米：直接兴奋延髓呼吸中枢，可提高呼吸中枢对CO2敏感性。用药后改善通气有一定苏醒作用。洛贝林通过刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢。阿米脱林：通过刺激外周化学感受器和改善肺部通气血流比例，达到增加肺泡的通气量，在急、慢性衰时均可使用。(b

13、)用药观察：呼吸兴奋药物作用快，即刻增加呼吸幅度和频率，使紫绀减轻，神志渐清。用药后出现血压增高、心悸、心律失常，烦躁不安发热等不量反应，中毒时出现惊厥，继之中枢抑制。洛贝林过量导致心动过缓和传导阻滞应及时通知医生。(c)注意事项：少吸兴奋剂用药过程中应保持呼吸道通畅，滴速不宜过快，观察患者呼吸频率与节律变化。护理措施（七）给予患者心理满足给予患者心理满足：护士主动与患者及家属交谈，耐心解答患者及家属提出的问题，倾听患者对疾病的感受，理解患者的情感与观点，让其产生信任感，向患者及家属详细讲解肺心病相关知识，提高患者对疾病的认识，增强其心理承受能力。解除紧张心理解除紧张心理：呼衰的患者憋喘严重紫

14、绀烦躁不安，并可有濒死感，患者希望减轻由于呼衰带来的痛苦，应嘱咐患者卧床休息，保持体位舒适，坐位式半卧位以利呼吸，并给予持续低流量吸氧，护士应善用语言技巧，稳定老人情绪，在保持呼吸通道通畅的情况下遵医嘱给予呼吸兴奋剂，有计划安排各项治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足休息和睡眠。心理护理干预心理护理干预：对于呼吸困难的患者，尽量减少病人的说话次数，保持病室安静，减少环境中嘈杂声音的干扰。同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐气氛，安排熟悉病人情况，能与病人有沟通的护士，提供连续性护理，减少无效交流次数心理护理知识链接-压疮分期护理措施四四.压疮的分期与的分期与临床表床表现第一期：瘀血

15、红润期局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。损伤限于表皮损伤限于表皮，为可逆性改变为可逆性改变压疮的分期与的分期与临床表床表现第二期：炎性浸润期受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。损伤延伸到皮下脂损伤延伸到皮下脂 肪层肪层压疮的分期与的分期与临床表床表现第三期：浅度溃疡期表皮水疱逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。压疮的分期与的分期与临床表床表现第四期：坏死溃疡期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引起全身感染。压疮的预防与治疗淤血红润期：变换体位，每2-3小时翻身一次，解除压迫是最主要方法。对

16、压疮好发部位涂抹凡士林，使其形成封闭性的膜，可缓解局部垂直压力，减少皮肤擦伤。避免按摩受压部位，与传统预防压疮有所违背，但有理论依据，因为软组织受压变红是正常反应，因氧供不足引起的。若按摩反而使皮肤温度升高，增高了组织代谢及氧耗，增加了压疮发生率。避免使用气垫圈，因气垫圈的局部压迫会使血液受阻，进而造成静脉充血和水肿，时间一长，引起不逆组织损伤。压疮的预防与治疗炎性侵润期：此期表皮常有水泡，因此，可在无菌操作法下，先用注射器从水泡最低位穿刺，抽出水泡内液体，并用碘伏棉签从水泡最高位向下滚动至穿针处，使水泡内残余液体顺针眼流出，保持水泡皮肤完整，按上述方法每日消毒2-3次后，用神灯照射，保持疮面

17、干燥，无需包扎。若水疮表皮破损，可将疮面消毒后，喷贝复剂2-3次后，再用神灯照射。压疮的预防与治疗溃疡期：浅度溃疡期：此期可用双氧水棉球反复进行擦洗，直至将疮面上所付着的白色假膜除去，见到鲜红疮面为止，再用生理盐水棉球擦洗，再用碘伏消毒疮面及周围皮肤，然后用2-3个流量氧气吹疮面10-20min，使疮面红润干燥，最后以龙血竭药粉涂抹于疮面上，每日需在无菌工作下，按上述换药2-3次，保持疮面清洁干燥。压疮的预防与治疗坏死溃疡期：此期病人较少，但疮口愈合较困难，我科采用血疗法，效果很显著，大大缩短了伤口愈合时间。具体方法如下：首先充分清除疮面坏死组织，直至肉眼见到鲜红疮面，再按浅度溃疡期介绍方法进行清洁消毒，然后用注射器抽取患者自身血液，最后在无菌操作下将新鲜血液注入疮口内，保持疮口清洁干燥，防受压，每日按上述方法换药2-3次，促进伤口愈合。