呼吸困难的急诊处理技巧.ppt

1、定义 患者自觉空气不足、呼吸费力患者自觉空气不足、呼吸费力 呼吸频率、深度、节率改变呼吸频率、深度、节率改变 张口呼吸张口呼吸 端坐呼吸端坐呼吸 紫绀紫绀 辅助呼吸肌参加活动辅助呼吸肌参加活动病因分类1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难 3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 4.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 5.血液性呼吸困难血液性呼吸困难一、呼吸系统疾病1.气道阻塞气道阻塞2.2.肺部疾病肺部疾病3.3.胸廓胸膜疾病胸廓胸膜疾病 4.4.神经肌肉疾病神经肌肉疾病 5.5.膈肌运动障碍膈肌运动障碍v各种原因导致的心力衰竭二、循环系统各种心脏病出现严重各种心脏病

2、出现严重心功能不全心功能不全 （心力（心力衰竭、肺淤血时）衰竭、肺淤血时）肺通气肺通气 不全，肺弥不全，肺弥散、气体交换差散、气体交换差缺缺氧。氧。1.代谢疾病代谢疾病 2.2.药物中毒药物中毒 3.3.气气 体体三、中 毒中毒中毒中毒中毒：理化因素或严重代谢障碍理化因素或严重代谢障碍呼吸功能受损呼吸功能受损缺氧缺氧,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。毒。四、神经精神因素呼吸中枢功能障碍呼吸中枢功能障碍 癔病癔病-神经官能症神经官能症神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）颅内高压颅内高压 五、血液病五、血液病重度贫

3、血重度贫血 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 血液中的红细胞携氧血液中的红细胞携氧能力能力缺氧缺氧 发生机制及表现发生机制及表现肺性呼吸困难的发生机制呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺缺O O2 2和（或）和（或）COCO2 2 吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 上气道梗阻上气道梗阻 呈三凹征呈三凹征呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 BSBS异常异常 换气功能障碍换气功能障碍 病理性呼吸音病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分类锁骨上窝锁骨上窝肋间

4、肋间隙隙胸骨上窝胸骨上窝三凹征三凹征吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 表现为吸气费力、显著困难表现为吸气费力、显著困难,重症者呼吸重症者呼吸 肌极度用力肌极度用力,胸腔负压胸腔负压 ，吸气时胸骨上窝、，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷锁骨上窝、肋间隙凹陷-“三凹征三凹征”伴有干咳伴有干咳或或高调喉鸣高调喉鸣,见于喉水肿、肿瘤异物等。见于喉水肿、肿瘤异物等。呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 表现为表现为 呼气费力、呼呼气费力、呼气时间延长，伴有干啰气时间延长，伴有干啰音。见于肺组织弹性减音。见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉退或小支气管狭窄、痉挛。支气管哮喘、喘息挛。支气管哮喘、喘息性慢性阻塞性肺

5、气肿或性慢性阻塞性肺气肿或急性细支气管炎等。急性细支气管炎等。吸气性与呼气性呼吸困难的鉴别吸气性呼气性病因 近端呼吸道堵塞远端呼吸道堵塞症 状 与 体 征 吸气困难颈部、肋间肌参与吸气动作吸气时有哮鸣音，有三凹征呼气困难腹肌参与呼气动作肺内广泛哮鸣间动 脉 氧 分 压 降低降低二氧化碳分压 正常或降低升高混合性呼吸困难混合性呼吸困难:表现为吸气和呼气均感费力表现为吸气和呼气均感费力,呼吸呼吸频率增快、变浅伴有呼吸音异常频率增快、变浅伴有呼吸音异常（减弱或消失）病理性呼吸音。（减弱或消失）病理性呼吸音。2 2、心心源源性性吸吸困困难难:主要由左心或右主要由左心或右心功能衰竭引起，心功能衰竭引起，

6、左心衰呼吸困难左心衰呼吸困难 机制：机制：肺淤血；肺淤血；肺泡张力增高刺激肺牵肺泡张力增高刺激肺牵感受器感受器；肺泡弹性降低；肺泡弹性降低，肺活量减少，肺活量减少；肺肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。特点：活动时出现特点：活动时出现 或加重，休息时减轻或或加重，休息时减轻或 缓解缓解劳力性呼吸困劳力性呼吸困 难；仰卧加重，坐位难；仰卧加重，坐位 减轻减轻半坐位或端坐体半坐位或端坐体 位呼吸位呼吸端坐呼吸。端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘心源性哮喘（Cardiac asthma）特点：）特点：常在熟睡中发作伴咳嗽；常在熟睡中发作伴咳嗽

7、；重者气喘明显，面色青紫、重者气喘明显，面色青紫、大汗淋漓、明显哮鸣音，咯大汗淋漓、明显哮鸣音，咯粉红色泡沫痰；粉红色泡沫痰；体查：两肺底较多中小水泡体查：两肺底较多中小水泡音及哮鸣音，心率音及哮鸣音，心率；B型脑钠肽升高（型脑钠肽升高（BNP）机制：机制：迷走神经兴奋，冠状动脉收缩；迷走神经兴奋，冠状动脉收缩；小支气管收缩；小支气管收缩；回心血量增多；回心血量增多；呼吸中枢敏感性降低，肺淤血加重呼吸中枢敏感性降低，肺淤血加重时才感受到。时才感受到。支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别 支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘 发病年龄发病年龄病史病史发作时间发作时间肺部

8、体征肺部体征心脏体征心脏体征X线检查线检查药药物疗效物疗效 BNP多见于儿童或青少年多见于儿童或青少年家族史和过敏史、哮家族史和过敏史、哮喘发病史喘发病史多见于深秋或冬春时节多见于深秋或冬春时节双肺弥漫性干锣音双肺弥漫性干锣音正常或正常或P2亢进亢进肺肺野清晰或肺气肿征野清晰或肺气肿征解痉药（氨茶碱、解痉药（氨茶碱、受受体激动剂）有效体激动剂）有效不高不高 多见于老年人多见于老年人高血压、冠心病、风湿高血压、冠心病、风湿性心脏病史，一般无过性心脏病史，一般无过敏史敏史常于夜间或劳累后发作常于夜间或劳累后发作双肺底湿锣音双肺底湿锣音有心脏病体征（心率有心脏病体征（心率奔马奔马律、律、杂音、心律不

9、齐等）杂音、心律不齐等）肺淤血、左心增大肺淤血、左心增大洋地黄、吗啡、利尿药、扩洋地黄、吗啡、利尿药、扩管药有效管药有效明显升高明显升高 体循环淤血体循环淤血 1.右心房上腔心房上腔V V压压 刺激压力感受器刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢 2.2.血氧含量血氧含量,酸性产物堆积酸性产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 3.3.淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限 右心衰竭发生呼吸困难的机制肝-颈静脉回流征阳性颈静脉颈静脉充盈的高度反映静脉压的水平充盈的高度反映静脉压的水平正正常常：立立位位或或坐坐位位颈颈静静脉脉不不显显露露，平平卧卧时时稍

10、稍见见充充盈盈，30半半坐坐卧卧位位时时充充盈盈水水平平仅仅限限于于锁骨上缘至下颌角连线的下锁骨上缘至下颌角连线的下2/3内。内。颈颈静静脉脉怒怒张张：3045的的半半坐坐卧卧位位时时静静脉脉充充盈度超过正常水平。盈度超过正常水平。v提提示示：静静脉脉压压增增高高，见见于于右右心心衰衰竭竭、缩缩窄窄性性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征等。心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征等。（Kussmaul呼吸）呼吸）1.1.机制机制:血中代谢产物血中代谢产物，强烈刺激，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢 2.2.特点特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾

11、声 3.3.常见疾病常见疾病:尿毒症尿毒症1.1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 酸中毒性大呼吸 机制：机制：1.1.RBCRBC携携O O2 2量量，血氧含量，血氧含量-R R 2.2.缺血与缺血与BPBP刺激呼中刺激呼中RR 1.1.常见：常见：中度贫血、高中度贫血、高FeFe血红蛋白血症、大血红蛋白血症、大 2.2.出血或休克时出血或休克时 血 液 病1.1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病支气管、肺疾病 2.2.伴发热：感染性疾病伴发热：感染性疾病 3.3.伴胸痛：肺、胸膜疾病伴胸痛：肺、胸膜疾病 4.4.伴咳嗽咳脓痰：支气管、肺感染性疾病伴咳嗽咳脓痰：

12、支气管、肺感染性疾病 5.5.伴咳粉红色泡沫痰：急性左心衰伴咳粉红色泡沫痰：急性左心衰 伴随症状与疾病1.1.颅脑疾病颅脑疾病 脑出血、脑膜炎脑出血、脑膜炎2.2.感染性疾病感染性疾病休克性肺炎休克性肺炎 肺性脑病肺性脑病 3.3.代谢性疾病代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 1.1.尿毒症尿毒症 2.2.中毒中毒COCO，苯巴比妥苯巴比妥 呼吸困难伴昏迷起病缓急缓慢发生者包括慢性心肺疾病如肺气肿、肿瘤、肺纤维化、冠心病、先心病等。发生较急者有肺水肿、呼吸系急性感染、肺不张、迅速发生的胸水等。突然发生严重呼吸困难者有呼吸道异物、气胸、大块肺梗塞、成人呼吸窘迫综合症等。病人姿式心衰者必须

13、坐起才易呼吸，称为端坐呼吸；一侧大量胸水病人常喜卧向患侧，而一侧大量气胸病人则采取患侧向上的卧姿；肺气肿病人往往静坐吹气，肺水肿病人则常惊恐躁动；大面积心梗病人常扪胸苦痛。体力活动主要见于心衰的早期，也可见于慢阻肺等。也可见于冠心病，所谓心绞痛的等同症状。基础疾病v呼吸困难常在原有的疾病或特殊条件的上发生。心脏病人发生心衰、肺水肿时呼吸困难；糖尿病人在酮症酸中毒是发生深大呼吸；近期胸腹手术史应想到肺不张；长期卧床者应考虑肺炎；广泛腹部或盆腔手术后突然呼吸困难要考虑肺栓塞；原有心绞痛者应首先考虑大面积心梗。呼吸困难的临床表现v伴发情况发热、咳嗽则考虑支气管、肺的疾病；咯铁锈色痰为肺炎；大量粉红色

14、泡沫痰为肺水肿；伴胸痛者为肺炎、胸膜炎、气胸；伴有神经系症状应注意脑及脑膜疾病；伴上腔静脉综合症者考虑纵隔肿块；触及皮下气肿者应想到高压性气胸。问诊要点发生的诱因发生的诱因发生的快与慢发生的快与慢活动与体位活动与体位伴随症状伴随症状体检要点检查心肺，注意胸廓形状和扩张程度、肺气肿征，呼吸音强度、罗音、心脏大小、心率、节律及心脏杂音等。颈部及胸壁浅静脉有无曲张。有无紫绀。实验室检查要点v实验室检查胸部X线检查动脉血气分析心电图血糖、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、心肌酶、肌钙蛋白、BNP、D二聚体、血尿常规、血酮体、血乳二聚体、血尿常规、血酮体、血乳酸酸等 心脏彩超、CT、支气管镜等二.必须掌握病因

15、未明时的一般急诊处理1.保持呼吸道通畅。2.氧疗。3.改善肺通气功能：氨茶碱，肺部听诊有哮鸣音者加激素。4.兴奋呼吸中枢：不能长时间使用，也必须在气道通畅的前提下使用。5.纠正水电解质及酸碱平衡失调：慎重补碱！二.必须掌握病因未明时的一般急诊处理v6.心电监测，动态观察心电图和血气分析。v7.完善检查，明确病因。v8.交代病情，告病危。v9.请示上级医师并请相关科室会诊。v注意：对于一时难以鉴别的患者可暂按心源性呼吸困难予以紧急处理，因为心源性呼吸困难患者的预后远比肺源性呼吸困难者差。三.必须掌握降阶梯思维方法“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病

16、到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。“降阶梯”思维的目的是：第一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二，“降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。“降阶梯”思维的具体要求AA 降降降降 阶阶阶阶 梯梯梯梯 思思思思 维维维维BB C C DD急诊医学的内容、急诊医学的内容、方法区别于各传统方法区别于各传统专科，是一门完全专科，是一门完全意义上的新兴医学意义上的新兴医学专业专业哇，明白啦哇，明白啦!先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗 降

17、阶梯思维与先救命后治病(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 5-1010分钟内给予病情评估和急分钟内给予病情评估和急救措施救措施3030分钟内急诊检查分钟内急诊检查及急诊处理及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时小时予急诊处理予急诊处理 视当时急诊情视当时急诊情 况适当延时诊治况适当延时诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，刻不容缓地立即抢救，心肺复苏心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者 先稳定生命体征后病因治疗治病治病”

18、意味首先要明确病因意味首先要明确病因 病情多变且复杂病情多变且复杂很难明确临床诊断很难明确临床诊断救救命命治病治病病情危急，重点在立即稳定生命体征选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段快速检测快速检测快速干预快速干预观念观念“降阶梯”思维-总结总结综合分析综合分析注注重重功能功能 降阶梯降阶梯 思维思维时限紧时限紧 风险大风险大 急诊医学探急诊医学探讨机体急性讨机体急性病变时或慢病变时或慢性病急性发性病急性发作时机体的作时机体的反应规律反应规律急诊医学将急诊医学将机体分为若机体分为若干功能组成干功能组成部分，可能部分，可能与器官相关与器官相关也可能跨越也可能跨越解剖器官解剖器官急诊考虑问题急诊考

19、虑问题顺序：生命危顺序：生命危险吗？可能的险吗？可能的原因？原发病原因？原发病性质和部位？性质和部位？注重对急症判注重对急症判断和紧急处理断和紧急处理 急诊医学强急诊医学强调调“时间窗时间窗”的概念，的概念，遵循先救命遵循先救命后治病的基后治病的基本原则，以本原则，以降低医疗风降低医疗风险险“降阶梯”思维-总结总结明确诊断明确诊断病因治疗病因治疗稳定生命稳定生命体征，确体征，确定病因定病因 抢抢 救救黄金时间黄金时间繁杂的检查繁杂的检查和诊断过程和诊断过程是时间的浪是时间的浪费，要时时费，要时时刻刻注意救刻刻注意救命优先原则命优先原则“降阶梯”思维必须遵循的流程判判 断断抢抢 救救再评估再评估

20、 评估评估A 气道气道B 呼吸呼吸C 循环循环如有生命危险立如有生命危险立即抢救即抢救无论是否能即无论是否能即刻做出临床的刻做出临床的诊断诊断最重要的是评最重要的是评估病情严重程估病情严重程度度根据病情采取根据病情采取相应的救治措相应的救治措施施救治中继续观救治中继续观察病情变化、察病情变化、重复评估和更重复评估和更改救治效果改救治效果 v抢救室“宽进严出”原则v“特殊人群”高危假定原则v及时“会诊”原则v外出检查“病情评估”及预案原则v医患沟通“充分”原则v诊疗措施“到位”原则v主诉“肯定”原则（宁可信其有，不可信其无）v“说、做、记”统一原则“降阶梯降阶梯”思维衍生基本原则思维衍生基本原则

21、参考流程v有无窒息：v有窒息：大气道阻塞？张力性气胸？严重哮喘？v无窒息：按血气分析分类：型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，过度通气综合征。v根据下列检查判断v BNP v X线胸片-必要时CTv心脏B超排除急性左心衰流程v在不方便做超声或胸片，BNP结果又不可靠的时候，可以这样排除急性左心衰：1 有没有心脏病史，尤其心衰史，2 如果既往没有病史，那么看看心脏大不大，心尖搏动位置在哪里，3 如果心界不大，那么再看看有没有强大的心衰诱因，（如大面积心肌梗死，超快速度输液、超高的血压（SBP230mmHg），如果也没有，基本不考虑心力衰竭。v注意：在心脏病变轻的病人，感染不会诱发心衰，只在心功能不好的病人才

22、会诱发。v1 心脏是不易发生心衰的，毕竟都是心脏病后期才会有心衰，有没有心脏病史非常重要。没有心脏病史，是心衰的可能性就小。2 心脏发生急性心力衰竭，往往心脏已经有了结构的改变而未表现症状出来，心脏不大，发生心衰的可能性小。3 心脏病变轻，而发生急性做左心衰，都需要强大的诱因，如大面积心肌梗死，超快速度输液、超高的血压（SBP220mmHg）。如果病史、心脏大小、诱因都不支持，那就心衰可能性很小了。四.千万不要漏诊容易治疗的急症v低血糖昏迷v急性上气道阻塞v张力性气胸v急性中毒：比如CO中毒，海洛因中毒，DKA五.奥妙就是-二个字v 积 累实战演练v患者系72岁老年男性，肥胖，本次因“突发呼吸

23、困难5小时”入院.v入院5小时前（早上7点），患者家属叫患者起床时，发现患者呼吸困难，全身大汗，问其有无不适，患者诉呼吸困难，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，四肢活动正常，但不能正常行走，嗜睡.实战演练v既往高血压病20余年，最高达240/100mmhg,间断口服降压药物，血压控制不详。4年前渐出现活动后气促，伴心前区不适，行心电图考虑“心肌缺血”，给以阿司匹林等对症治疗。1年前因夜间睡眠呼吸暂停综合征致低氧血症而昏迷在当地行气管切开等抢救治疗后好转实战演练v查体：T:37.5，P:100次/分，R:26次/分，BP:220/120mmhg,嗜睡状，急性痛苦病容，双瞳等大形圆，光反射存在，口唇发绀

24、，颈软，双肺可闻及大量湿罗音及呼气相哮鸣音，心律不齐，心率110次/分，未闻及杂志，双下肢无水肿。心电图示：快速心房颤动 实战演练v你如何诊治？实战演练v头颅CT未见明显异常v胸片示;双肺纹理增粗v血常规示：中性%80%v肝肾功能及电解质、心肌酶正常，肌钙蛋白正常v心衰标志物（BNP)6768pg/l.实战演练v诊断考虑：1.急性左心衰 2.高血压病3级 极高危 3.冠心病 缺血性心肌病型 心房颤动 心功能四级 4.肺部感染。v是这样吗？实战演练v吸氧v高枕卧位v呋塞米20mgivv硝普钠50mg+gs50mlv抗感染v止咳化痰及对症治疗v导尿实战演练v1.为什么不用吗啡？v急性左心衰诊断成立

25、，首先吸氧，体位，之后给以吗啡镇静，改善肺循环，但本患者没有给以吗啡，是因为考虑患者神志差，存在嗜睡，而这种情况，如果气道保护能做到及时气管插管等，也可以使用。实战演练v2.为什么不用西地兰？v还是感觉患者缺氧，西地兰容易中毒，因为患者目前有血压高需要纠正，考虑高血压所致急性左心衰，而目前主要是减轻前后负荷，使用西地兰加重心脏负担，加重缺氧，同时容易中毒，所以没有使用。v3.为什么不用激素?v指南上没有使用激素纠正左心衰。所以没有使用。实战演练v患者血压持续升高，经过处理约2小时，硝普钠用量逐渐使用致150ug/分，血压仍在190/100mmhg,小便量约1000ml/h。患者仍嗜睡状，感呼吸

26、困难，查体基本同入院时，氧饱和度在94%左右。实战演练v为什么血压控制不满意？v尿量增多了，为什么呼吸困难没有改善？v你应立即干什么？实战演练v 急诊血气分析！!！实战演练v马上行血气分析。vPH:7.011，PCO2:130mmhg,PO2:60MMHG.结合患者既往病史及肺部感染，考虑型呼吸衰竭，立即请麻醉科行气管插管，气管插管后，患者血压马上下降，约2分钟降至140/70mmhg,10分钟后降至90/60mmhg,20分钟后降至85/50mmhg,心率由100次/分降至60次/分。给以人工气囊辅助呼吸及多巴胺维持血压后转入ICU。实战演练v为什么没有早一点查血气分析？v考虑患者急性左心衰，想着渐渐纠正就对了，所以没有急查。实战演练v千万不要想当然！v血气分析一定要记得急查！!谢谢！