临床输血评价表格.doc

1、xxx院手术科室临床输血评估表编号： 评估时间： 年 月 日科 室床号患者姓名性别年龄 岁住院号诊 断住院时间 年 月 日手术日期 年 月 日 失血量 ml 输血时间术前 /术中 /术后 转归出院/死亡不良反应有 / 无血型病历择要输血依据实验室指标检测时间HbHctPLtPTAPTTFiB总蛋白白蛋白临床体征输血记录输 血 时 间血液品种和剂量输血前用药红细胞血浆血小板冷沉淀其它有/无品名与剂量 年 月 日UMlUU 年 月 日UMlUU 年 月 日UMlUU输血指针掌握情况（评价指标）血液品种合理用血理由不合理用血理由红细胞1、Hb 70g/L 2、Hb 70-100g/L有体征 3、严重

2、创伤并感染，Hct可达0.35 1、失血后补液扩容前输红细胞 2、Hb 100g/L 3、失血量20%自身血容量 血 浆1、PT或APTT 正常1.5倍，创面弥漫性渗血 2、输血量 自身血容量 3、凝血功能障碍 4、紧急对抗华法令抗凝血作用 1、用于扩容 2、补充蛋白或补充营养 3、与红细胞搭配使用 4、提高免疫力或促进伤口愈合 5、剂量不足（1015ml/Kg 血小板1、Plt 50109/L 2、术中出现不可控制渗血 3、术前预防性输注 1、Plt 100109/L 2、Plt在50-100109/L，无出血 3、输注剂量不足 冷沉淀1、血友病A或血管性血友病（vWD） 2、先天性或获得性

3、纤维蛋白原缺乏症或 Fig 0.8 g/L 3、先天性或获得性凝血因子缺乏症 4、获得性纤维结合蛋白原缺乏症 1、Fig 1.0g/L 2、Fig 0.8g/L，无出血 3、剂量不足 全 血1、急性失血自身血容量30%，低血容量休克 2、全血置换 无临床适应症 评价结果合理 部分合理 不合理 评估建议：被评估科室主任签字评估人员签字：昆医附二院非手术科室临床输血评估表编号： 评估时间： 年 月 日科 室床号患者姓名性别男 女年龄 岁住院号诊 断住院时间 年 月 日输血次数次 血型贫血类型急性/慢性贫血原因失血/溶血/造血障碍/其它不良反应有/无转归出院/死亡病程记录与输血依据实验室指标检测时间

4、HbHctPLtPTAPTTFiB病程记录输血记录与输血理由输 血 时 间血液品种和剂量 年 月 日红细胞血浆血小板冷沉淀总蛋白白蛋白其它 年 月 日UMlUUg/Lg/L 年 月 日UMlUUg/Lg/L 年 月 日UMlUUg/Lg/L输血指针掌握情况血液品种合理用血理由不合理用血理由红细胞1、Hb 70g/L 2、Hb 70-100g/L有体征 3、严重创伤并感染，Hct可达0.35 1、失血后补液扩容前输红细胞 2、Hb 100g/L 3、失血量20%自身血容量 血 浆1、PT或APTT 正常1.5倍，创面弥漫性渗血 2、输血量 自身血容量 3、凝血功能障碍 4、紧急对抗华法令抗凝血作

5、用 1、用于扩容 2、补充蛋白或补充营养 3、与红细胞搭配使用 4、提高免疫力或促进伤口愈合 5、剂量不足（1015ml/Kg 血小板1、Plt 50109/L 2、术中出现不可控制渗血 3、术前预防性输注 1、Plt 100109/L 2、Plt在50-100109/L，无出血 3、输注剂量不足 冷沉淀1、血友病A或血管性血友病（vWD） 2、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症或 Fig 0.8 g/L 3、先天性或获得性凝血因子缺乏症 4、获得性纤维结合蛋白原缺乏症 1、Fig 1.0g/L 2、Fig 0.8g/L，无出血 3、剂量不足 全 血1、急性失血自身血容量30%，低血容量休克 2、

6、全血置换 无临床适应症 评价结果合理 部分合理 不合理 评估建议：输血前用药有 / 无被评估科室主任签字评估人员签字：被评估科室主任签字评估人员签字：昆医附二院非手术科室临床输血评估表编号： 评估时间： 年 月 日科 室床号患者姓名性别男 女年龄 岁住院号诊 断住院时间 年 月 日输血次数次 血型贫血类型急性/慢性贫血原因失血/溶血/造血障碍/其它不良反应有/无转归出院/死亡病程记录与输血依据实验室指标检测时间HbHctPLtPTAPTTFiB病程记录输血记录与输血理由输 血 时 间血液品种和剂量 年 月 日红细胞血浆血小板冷沉淀总蛋白白蛋白其它 年 月 日UMlUUg/Lg/L 年 月 日U

7、MlUUg/Lg/L 年 月 日UMlUUg/Lg/L输血指针掌握情况血液品种合理用血理由不合理用血理由红细胞1、Hb 70g/L 2、Hb 70-100g/L有体征 3、严重创伤并感染，Hct可达0.35 1、失血后补液扩容前输红细胞 2、Hb 100g/L 3、失血量20%自身血容量 血 浆1、PT或APTT 正常1.5倍，创面弥漫性渗血 2、输血量 自身血容量 3、凝血功能障碍 4、紧急对抗华法令抗凝血作用 1、用于扩容 2、补充蛋白或补充营养 3、与红细胞搭配使用 4、提高免疫力或促进伤口愈合 5、剂量不足（1015ml/Kg 血小板1、Plt 50109/L 2、术中出现不可控制渗血 3、术前预防性输注 1、Plt 100109/L 2、Plt在50-100109/L，无出血 3、输注剂量不足 冷沉淀1、血友病A或血管性血友病（vWD） 2、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症或 Fig 0.8 g/L 3、先天性或获得性凝血因子缺乏症 4、获得性纤维结合蛋白原缺乏症 1、Fig 1.0g/L 2、Fig 0.8g/L，无出血 3、剂量不足 全 血1、急性失血自身血容量30%，低血容量休克 2、全血置换 无临床适应症 评价结果合理 部分合理 不合理 评估建议：输血前用药有 / 无被评估科室主任签字评估人员签字：