1、第第二二卷卷规范化表格规范化表格197第一章施工监理用表表 1 施工监理用表一览表序号代号表格名称1SJ01工程开工申请批复单2SJ02施工组织设计/（专项）方案申报批复单3SJ03监理工作指令4SJ04计日工通知单5SJ05工程变更方案申请表6SJ06工程变更令7SJ07工程量清单修改认证表8SJ08索赔申请单9SJ09索赔时间/金额审批表10SJ10中间交工证书11SJ11分包申请批复单12SJ12工程暂时停工指令13SJ13复工申请单14SJ14复工指令15SJ15工程质量事故处理报告单16SJ16工程交工申请单17SJ17工程交工证书18SJ18工程缺陷责任期终止证书19SJ19承包单
2、位申报表（通用）20SJ20监理通用函21SJ21工地会议纪要22SJ22巡视记录23SJ23旁站纪录24SJ24施工安全风险评估报告审批表198高速公路高速公路工程开工申请批复单工程开工申请批复单承包单位：合同号：监理单位：编号：致(监理工程师)：下列工程项目的准备工作已经完成，现申请开工，请批准。上一步工程经检验合格(见附件)，现申请下列后继工程项目开工，请批准。工程项目：桩号：计划开工日期：计划完工日期：工期：天此项工程负责人姓名：附件：承包人签名（盖章）:年月日监理员意见：试验专监意见：签名：年月日签名：年月日安全专监意见：环保专监意见：签名：年月日签名：年月日审定转报具备开工条件，以
3、驻地监理工程师的批复为准。具备开工条件，最终批准该项工程于年月日开工。不具备开工条件，暂时不能开工，意见如下：专业监理工程师：年月日审定转报具备开工条件，以驻地监理工程师的批复为准。批准该项工程于年月日开工。不具备开工条件，意见如下：驻地监理工程师：年月日SJ0SJ01 1199高速公路高速公路施工组织设计施工组织设计/(/(专项）方案申报批复单专项）方案申报批复单承包单位：合同号：监理单位：编号：致(监理工程师)：现报上工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。附件：施工组织设计 专项施工方案 施工方案承包人技术负责人：年月日审定转报 同意附言：修改后再报 不同
4、意专业监理工程师：年月日审定转报 同意附言：修改后再报 不同意驻地监理工程师：年月日总监办意见：签名：年月日注：总监办只对总体施工组织设计进行审批，其他施工组织设计或施工方案以驻地监理工程师批复为准，“总监办意见”一栏中的“签名”前面请填写签名人的岗位(职务)。SJ0SJ02 2200高速公路高速公路监监 理理 工工 作作 指指 令令承包单位：合同号：监理单位：编号：致：请于年月日前回复抄报（送）：监理工程师（签名）：年月日时签发承包人（签名）：年月日时签发注：此 表 可 由 专 业 监 理 工 程 师 及 其 以 上 人 员 签 发，用 于 除 暂 停 工 令 以 外 的 指 令，承包人必须
5、用SJ19表书面回复。SJ0SJ03 3201高速公路高速公路计计 日日 工工 通通 知知 单单承包单位：合同号：监理单位：编号：致(承包人):现要求你完成下列工程。为完成这些工程所进行的各种工作以计日工方式进行计量。请据此执行，特此通知。计日工工程内容及要求：计日工环保内容及要求（按子工程不同时段的主要要求写）：计价及付款方式：专业监理工程师：年月日驻地监理工程师意见：年月日工作站意见：年月日承包人（签收）：年月日SJ0SJ04 4202高速公路高速公路工程变更方案申请表工程变更方案申请表承包单位：合同号：监理单位：编号：致（监理工程师）：因下述理由，特申请变更，请求复批。变更理由、变更内容
6、及变更后环保方案简述：附件(详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等)承包人（或承包人代表）：年月日原图名原图号变更名变更图号变更类型变更等级估计变更增减金额及数量：审定转报专业监理工程师意见：签名：年月日审定转报驻地监理工程师意见：签名：年月日审定转报工作站意见：签名：年月日审定转报总监办意见：签名：年月日业主（或其代表）意见：签名：年月日注：图名中应有桩号；根据变更管理办法中规定的等级及权限来审定；“总监办意见”一栏中的“签名”前面请填写签名人的岗位(职务)。SJ0SJ05 5203高速公路高速公路工工 程程 变变 更更 令令承包单位：合同号：监理单位：编号：原图名原图号变更图名变更图号
7、变更类型变更等级工程变更申请表代码：变更理由及说明：附件：支付编号支付项目单位单价变更数量增减变更金额增减合计审定转报驻地监理工程师意见：签名：年月日审定转报工作站意见：签名：年月日审定转报总监办意见：签名：年月日业主（或其代表）意见：签名：年月日注：无工程变更申请表的，请填“无”；新增工程时，原图名、图号填“无”。变更类别：，“总监办意见”一栏中的“签名”前面请填写签名人的岗位(职务)。SJ0SJ06 6204高速公路高速公路工程量清单修改认证表工程量清单修改认证表第页共页施工单位：监理单位：土建合同号：编号：工程变更令代码工程名称及桩号非工程变更令而修改的原因：支付编号支付项目单位原单价原
8、数量原金额现单价变更后数量变更后金额数量增减金额增减本页小计合计对该工程环保审验结论填表：专业监理工程师：驻地监理工程师：年月日注：变更令中的数量是估计数，本表据实际施工数量来确认；非工程变更令原因的数量变化也用此表确认；本表为便于计算机管理而设置。SJSJ0707205高速公路高速公路索索 赔赔 申申 请请 单单承包单位：合同号：监理单位：编号：索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期：承包人递交日期：承包人（签名）：监理收件日期：收件人（签名）：驻地监理工程师意见（关于工程和环保）：签名：年月日工作站意见（关于工程和环保）：签名：年月日总监办意见：签名：年月日业主代表意见：签名：年月日
9、注：“证明文件”栏中填写所附证明文件的名称，“总监办意见”一栏中的“签名”前面请填写签名人的岗位(职务)。SJSJ0808206高速公路高速公路中中 间间 交交 工工 证证 书书承包单位：合同号：监理单位：编号：下列工程已完,申请交验,以便进行下一步作业。工程内容：承包人（签名）：年月日监理收件日期:签名：结 论：专业监理工程师（签名）：年月日承包人收件日期:签名:SJSJ1010207高速公路高速公路分分 包包 申申 请请 批批 复复 单单承包单位：合同号：监理单位：编号：分包理由：附件:分包人资质、经验、能力、质量、信誉、环保经历、财务、设备、主要人员经历等资料承包人：年月日分包单位名称：
10、分包单位负责人：项目号分包工程名称单位数量单价 分包金额占合同总金额的比例(%)合计:建议分包不同意分包驻地监理工程师：年月日批准分包不准分包总监代表年月日业主审批意见：业主代表：年月日SJSJ1111208高速公路高速公路工工 程程 暂暂 时时 停停 工工 指指 令令承包单位：合同号：监理单位：编号：致（承包人）：由于的原因，现通知你于年月日时开始对（工程项目名称）工程暂停施工。停工后应作如下处理:请于年月日前回复抄报（送）：驻地监理工程师:总监：年月日时签发承包人（签名）：年月日时签收SJSJ1212209高速公路高速公路复复工工申申请请单单承包单位：合同号：监理单位：编号：致(监理工程师
11、):鉴于(工程名称)工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。附件：具备复工条件的说明情况。承包人：年月日监理工程师的意见：具备复工条件，另发复工指令。不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。其他：监理工程师：年月日注：申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停工令的人。SJ1SJ13 3210高速公路高速公路复复工工指指令令承包单位：合同号：监理单位：编号：致（承包人）：今已收到第合同段第号复工申请单，鉴于第号工程暂时停工指令所述的工程暂停的因素已经消除，请你于年月日时（工程项目名称）工程恢复施工。根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任：于此日起，开始
12、计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。备注:驻地监理工程师：总监：年月日时签发承包人（签名）：年月日时签收注：复工指令与 SJ12 表（停工令）对应，由签发停工令者签发复工令SJ1SJ14 4211高速公路高速公路工程质量事故处理报告单工程质量事故处理报告单承包单位：合同号：监理单位：编号：工程名称：时间：桩号：原因:性质或等级:造成损失:应急措施:处理意见:承包人（签名）：年月日专业监理工程师意见：签名：年月日驻地监理工程师意见：签名：年月日注：事故等级划分及报告制度详见“交办安监【2016】146号；若工程质量事故涉及环境问题，“应急措施”和处理意见中
13、应该予以考虑。SJ1SJ15 5212高速公路高速公路工工 程程 交交 工工 申申 请请 单单承包单位：合同号：监理单位：编号：致监理工程师：现_(工程项目名称)已按合同要求基本完成/完成，(下述未完工程及缺陷修补除外)，并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补，完成未完成工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备注附件：竣工报告、竣工图、自检资料。承包人：年月日交工申请单审查意见：交工申请材料符合要求，同意进行验收检查。交工申请
14、材料基本上符合要求，同意进行验收检查。但需进行如下修改：不符合要求，改正后再报。改正意见：驻地监理工程师：年月日注：工程自检应包括环保执行情况；审查意见包括对该工程执行情况意见。SJSJ1616213高速公路高速公路工工 程程 交交 工工 证证 书书承包单位：合同号：监理单位：编号：本证书包括的工程:本证书未包括的工程（遗留问题）：检查人(单位):附件：交工检查报告合同收工日期：年月日实际交接日期：年月日我们保证在缺陷责任期内按批准的计划,完成本证书附件所列全部工作。承 包 人：年月日驻地监理工程师：年月日设计单位代表：年月日总监（或其代表）：年月日业 主 代 表：年月日注：工程交工证书包括的
15、内容应包括环保内容。SJSJ1717214高速公路高速公路工程缺陷责任期终止证书工程缺陷责任期终止证书承包单位：合同号：监理单位：编号：本证书包括的工程:检查人(单位):合同缺陷责任证书签发日期年月日实际缺陷责任证书签发日期年月日驻地监理工程师:年月日总监：年月日业主代表:年月日承包人（签收）:年月日注：工程中应包括相应的环保项目。SJSJ1818215高速公路高速公路承包单位申报表承包单位申报表(通用通用)承包单位：合同号：监理单位：编号：致监理工程师_：承包人：年月日附件：监理收到日期：签名：注：本表用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示
16、和报告等情况。SJSJ1919216高速公路高速公路监监理理通通用用函函承包单位：合同号：监理单位：编号：致：签发人：年月日时签发注：本函适用于没有专用表格，而又必须书面传达至承包人的通知、同意、批准及其他意向的表示，也用于传达至业主的通知；由专业监理工程师及其以上人员签发（致业主的通知由驻地监理工程师签发）。SJ20SJ20217高速公路高速公路工工 地地 会会 议议 纪纪 要要承包单位：合同号：监理单位：编号：时间：地点：主题：主 持 人：参加者姓名单位或部门姓名单位或部门记录整理人:本次会议纪要共页（附后）驻地监理工程师（签名）：年月日承包人（签名）：年月日注：工地会议应注意环保问题，会
17、议纪要内容应包含环保内容。SJ21SJ21218高速公路高速公路巡巡视视记记录录承包单位：合同号：监理单位：编号：巡视人监理岗位天气情况巡视范围施工情况主要巡视数据记录质量、安全、环保等情况和发现的问题及处理情况其他巡视人（签名）年月日驻地监理工程师审核意见年月日SJ22SJ22219高速公路高速公路旁旁站站记记录录承包单位：合同号：监理单位：编号：旁站时间天气情况旁站项目施工过程简述主要旁站数据记录质量、安全、环保等情况和发现的问题及处理情况其他旁站人（签名）年月日专业监理工程师审核意见年月日SJ23SJ23220高速公路高速公路施工安全风险评估报告审批表施工安全风险评估报告审批表承包单位：
18、合同号：监理单位：编号：致：（监理机构）现报上工程施工安全风险评估报告，请予审查。附件：施工安全风险评估报告。承包人：年月日审查意见：专业监理工程师：年月日审查意见：驻地监理工程师：年月日总监办意见：签名：年月日业主（或其代表）意见签名：年月日1“总监办意见”一栏中的“签名”前面请填写签名人的岗位(职务)。SJ24SJ24221第二章计量支付用表表 2 计量支付用表一览表序号代号表格名称1ZF01工程进度表2ZF02中期支付证书3ZF03清单支付报表4ZF04计日工支付报表5ZF05工程变更一览表6ZF06价格调整汇总表7ZF07价格调整表8ZF08单价变更一览表9ZF09扣回材料设备预付款一
19、览表10ZF10扣回动员预付款一览表11ZF11中间计量表12ZF12计日工计量表13ZF13中间计量支付汇总表222高速公路高速公路工工程程进进度度表表项目名称：承包单位：合同号：截止日期：监理单位：编号：开工令日期：合同总价：业主：合 同 期 限：暂定金额：合同完成日期：工程量清单金额：由至全长km时 间 延 长：工程变更：修改合同完成日期：估计最终金额：清单号名称合同金额(元)单项占合同价%单项完成%完成占合同价%按月计划与实际完成（%）年年年123456789101112123456789101112123456789101112100.0%100 章总则87.5%200 章路基75.
20、0%300 章路面62.5%400 章桥梁、涵洞50.0%500 章隧道37.5%600 章安全设施与预埋管线25.0%700 章绿化与环境保护12.5%暂定金0.0%总计123456789101112123456789101112123456789101112监理工程师收到日期：实际进度累计%月计%计划进度累计%月计%承包人：驻地监理工程师：总 监：业 主：日 期：日 期：日 期：日 期：ZF01ZF01223高速公路高速公路中中 期期 支支 付付 证证 书书承包单位：合同号：支付月份：年月监理单位：编 号：填报日期：月日类别清单号项 目 内 容合同价及其变更金额到本期末完成到上期末完成本
21、期 完 成原有总金额变更总金额变更后总金额金额(人民币元)金额(人民币)金额(人民币)工程支付100 章总则200 章路基300 章路面400 章桥梁、涵洞500 章隧道600 章安全设施及预埋管线700 章绿化与环境保护暂定金小计（a）其它支付价格调整索赔金额违约罚金迟付款利息动员预付款材料设备预付款小计（b）支付合计（c=a+b）扣款扣回动员预付款扣回材料设备预付款保留金扣款小计（d）承包人：监理处计量工程师：驻地监理工程师：工作站：合约部：总监：业主：日期：日期：日期：日 期：日期：日期：日期：ZF02ZF02224高速公路高速公路清清 单单 支支 付付 报报 表表承包单位：合同号：填报
22、日期：监理单位：编号：截止日期：项目编号项目内容单位合 同 数 量到本期末完成到上期末完成本期完成原合同数量单价变更后数量数量金额(元)数量金额(元)数量金额(元)小计承包人：监理处计量工程师：驻地监理工程师：工作站：合约部：日期：日期：日期：日期：日期：ZF03ZF03225高速公路高速公路计计 日日 工工 支支 付付 报报 表表承包单位：合同号：填报日期：监理单位：编号：截止日期：项目编号计日工类别和名称单位单价计日工数量及金额到本期完成到上期完成本期完成(元)数量金额(元)数量金额(元)数量金额(元)小计承包人：监理处计量工程师：驻地监理工程师：工作站：合约部：日期：日期：日期：日期：日
23、期：ZF04ZF04226高速公路高速公路工工 程程 变变 更更 一一 览览 表表承包单位：合同号：填报日期：监理单位：编号：截止日期：项目编号工程项目单位数量单价金额（元）完成变更工程量完成变更金额（元）变更令编号合同变更数量合同变更后合同变更金额本期末上期末本期计量本期末上期末本期计量承包人：监理处计量工程师：驻地监理工程师：工作站：合约部：日期：日期：日期：日期：日期：ZF05ZF05227高速公路高速公路价价 格格 调调 整整 汇汇 总总 表表承包单位：合同号：填报日期：监理单位：编号：截止日期：时 间应调价基数（元）到本期末调价金额到上期末调价金额本期调价金额增减金额（人民币：元）增
24、减金额（人民币：元）增减金额（人民币：元）ADG承包人：监理处计量工程师：驻地监理工程师：工作站：合约部：ZF06ZF06228高速公路高速公路价价格格调调整整表表承包单位：合同号：填报日期：监理单位：编号：截止日期：价格调整公式:ADJL=LCP（X+aLL1/LL0+bPL1/PL0+cST1/ST0+dTI1/TI0+eCE1/CE0+fLM1/LM0+gOM1/OM01)式中:“0”基本价格指数“1”现行价格指数外汇比例:式中符号符号说明编号加权系数现行价格指数基本价格指数计 算 值ABCAB/CX非调整因子X100LL劳务aPL施工机具的提供bST钢材cTI木材dCE水泥eLM地方材
25、料fOM其他材料g固定价1总计1Di=计算式:承包人：监理处计量工程师：驻地监理工程师：工作站：合约部：价格调整基数 LCP：等于中期支付证书(支表 2)中的合计栏减去:1.变更金额、2.暂定金额、3.索赔金额、4.违约金额、5.迟付利息ZF07ZF07229高速公路高速公路单单 价价 变变 更更 一一 览览 表表承包单位：合同号：填报日期：监理单位：编号：截止日期：项目编号名称单位调整前单价(人民币元)调整后单价(人民币元)单价增减(人民币元)单价变更增减金额变更令编号到期末完成本期完成数量金额(人民币元)数量金额(人民币元)ABCD=C-BEF=EDIJ=IDM合计说明承包人：监理处计量工
26、程师：驻地监理工程师：工作站：合约部：ZF08ZF08230高速公路高速公路扣回材料设备预付款一览表扣回材料设备预付款一览表承包单位：合同号：填报日期：监理单位：编号：截止日期：月份累计预付金额A本期预付金额B本期末回扣金额（元）C上期末回扣金额（元）E本期回扣金额（元）F合计备注承包人：监理处计量工程师：驻地监理工程师：工作站：合约部：ZF09ZF09231高速公路高速公路扣回动员预付款一览表扣回动员预付款一览表承包单位：合同号：填报日期：监理单位：编号：截止日期：A:合同总价(人民币元):B：起扣额:(合同总价)20%(人民币元):C:已付动员预付款(人民币元):D:到本月末表 2合计栏累
27、计完成金额减去：1.付动员预付款 2.付材料预付款E:CB 时的时间:年第月F:月扣除动员预付款:F=（DA20%)G扣除动员预付款(人民币:元)G:到上期末完成H:本月完成I:到本月末完成承包人：监理处计量工程师：驻地监理工程师：工作站：合约部：ZF10ZF10CA60%232高速公路高速公路中中间间计计量量表表承包单位：合同号：监理单位：编号：第页 共页起始桩号部位图号(中间)交工证书编号变更令号计量草图及几何尺寸:计算式:支付号项目名称单位工程数量申报数量监理核定数量承包人：监理处计量工程师：驻地监理工程师：工作站：ZF11ZF11233高速公路高速公路计计 日日 工工 计计 量量 表表
28、承包单位：合同号：监理单位：编号：项 目 名 称起 讫 桩 号部位起 讫 日 期计日工报表号计日工项目编号计日工名称单位单价数量金额合计金额附件1、计日工报表共页2、同意使用计日工通知单承包人：监理处计量工程师：驻地监理工程师：工作站：ZF12ZF12234高速公路高速公路中间计量支付汇总表中间计量支付汇总表承包单位：合同号：监理单位：编号：第页 共页项目编号台帐编码项目名称计量表编号单位单 价本期计量数量变更编号金额合 计其中合同其中变更章小计合计承包人：监理处计量工程师：驻地监理工程师：工作站：合约部ZF13ZF13235第三章质量检验用表表 3质量检验用表一览表序号序号代号代号表表格格名
29、名称称ZJ200路基土石方工程1ZJ201清理与掘除检验表2ZJ202路基填方基底质检记录表3ZJ203路基现场质量检验报告单4ZJ204砂垫层（软基处置）质检表5ZJ205粒料桩、粉喷桩、袋装砂井及塑料排水板施工质检记录表6ZJ206袋装砂井、塑料排水板质检表7ZJ207粒料桩（水泥粉煤灰碎石桩）质检表8ZJ208加固土桩质检表9ZJ209刚性桩质检表10ZJ210土工合成材料处置层质检表11ZJ211台阶开挖质检表ZJ300排水工程12ZJ301管节预制质检表13ZJ302混凝土排水管安装质检表14ZJ303检查（雨水）井砌筑质检表15ZJ304土沟质检表16ZJ305浆砌排水工程质检表1
30、7ZJ306盲沟（渗沟）现场质检表18ZJ307排水泵站沉井（沉淀池）质检表ZJ400挡土墙、防护及其他砌石工程19ZJ401砌体、悬臂式和扶臂式挡土墙质检表20ZJ402加筋土挡土墙筋带质检表21ZJ403挡土墙锚杆、拉杆质检表22ZJ404挡土墙面板预制质检表236序号序号代号代号表格名称表格名称23ZJ405加筋土挡土墙面板安装质检表24ZJ406锚杆、锚碇板和加筋土挡土墙总体质检表25ZJ407锚杆、锚索防护质检表26ZJ408锚固坡面防护质检表27ZJ409土钉支护质检表28ZJ410砌体坡面防护质检表29ZJ412石笼防护质检表30ZJ411浆砌砌体质检表31ZJ413干砌片石砌体
31、质检表32ZJ414导流工程质检表33ZJ415抗滑桩质检表ZJ500路面工程34ZJ501水泥混凝土面层现场质量检验报告单35ZJ502沥青混凝土、沥青碎（砾）石面层质检报告单36ZJ503沥青贯入式（或上拌下贯式）及表面处置面层质检报告单37ZJ504基层和底基层现场质量检验报告单38ZJ505路缘石质检表39ZJ506路肩质检表40ZJ507透层、封层、粘层质量检验报告单41ZJ508桥面防水粘结层质量检验报告单42ZJ509水泥混凝土基层表面抛丸打砂质检表ZJ600桥梁工程43ZJ601桥梁总体质检表44ZJ602结构物基底质检表45ZJ603现浇砼构造物模板安装质检表46ZJ604混
32、凝土施工过程质检记录表47ZJ605钢筋安装质检表48ZJ606钢筋网检查表237序号序号代号代号表格名称表格名称49ZJ607预制桩钢筋安装质检表50ZJ608灌注桩（地下连续墙）钢筋加工及安装质检表51ZJ609预应力张拉记录表（后张法）52ZJ610预应力张拉记录表（先张法）53ZJ611后张法预应力管道检查表54ZJ612预应力钢筋、钢绞线、钢丝张拉质检表55ZJ613预应力管道压浆及封锚质检表56ZJ614浆砌（块）片石砼基础质检表57ZJ615砌体墩、台身质检表58ZJ616拱圈砌体质检表59ZJ617侧墙砌体质检表60ZJ618钻、挖孔灌注桩质检表61ZJ619混凝土预制桩质检表
33、62ZJ620钢管桩制作质检表63ZJ621沉桩质检表64ZJ622地下连续墙质检表65ZJ623沉井质检表66ZJ624双壁钢围堰质检表67ZJ625沉井、钢围堰封底混凝土质检表68ZJ626承台等大体积混凝土质检表69ZJ627桩基、挖孔过程质检记录表70ZJ628桩基成孔质检表71ZJ629桩基水下砼灌注过程质检记录表72ZJ630灌柱桩桩底压浆质检表73ZJ631现浇墩、台身质检表74ZJ632预制墩身质检表75ZJ633现浇墩台帽或盖梁质检表76ZJ634墩、台身安装质检表77ZJ635拱桥组合桥台质检表78ZJ636墙背、台后回填检查表238序号序号代号代号表格名称表格名称79ZJ
34、637现浇混凝土箱、梁、板质检表80ZJ638预制砼梁、箱、板模板质检表81ZJ639预制混凝土箱、梁、板质检表82ZJ640梁（板）安装质检表83ZJ641逐跨拼装梁安装质检表84ZJ642顶推施工梁质检表85ZJ643悬臂浇筑梁质检表86ZJ644悬臂拼装梁质检表87ZJ645转体施工梁、拱质检表88ZJ646封端检查表89ZJ647就地浇筑拱圈质检表90ZJ648拱圈节段预制质检表91ZJ649桁架拱杆件预制质检表92ZJ650主拱圈安装质检表93ZJ651悬臂拼装桁架拱质检表94ZJ652腹拱安装质检表95ZJ653劲性骨架制作质检表96ZJ654劲性骨架安装质检表97ZJ655劲性骨
35、架拱混凝土浇筑质检表98ZJ656钢管拱肋节段制作质检表99ZJ657钢管拱肋安装质检表100ZJ658钢管拱肋混凝土浇筑质检表101ZJ659吊杆制作与安装质检表102ZJ660柔性系杆质检表103ZJ661钢板梁制作质检表（一）（二）104ZJ662钢桁梁节段制作质检表105ZJ663梁桥钢箱梁制作质检表106ZJ664斜拉桥钢箱加劲梁段制作质检表107ZJ665组合梁斜拉桥工字梁段制作质检表108ZJ666悬索桥钢箱加劲梁段制作质检表（一）（二）239序号序号代号代号表格名称表格名称109ZJ667钢梁安装质检表110ZJ668钢梁防护涂装质检表111ZJ669斜拉桥混凝土索塔柱质检表1
36、12ZJ670斜拉桥混凝土索塔横梁质检表113ZJ671索塔钢锚箱（梁）制作质检表114ZJ672索塔钢锚箱（梁）安装质检表115ZJ673主墩上混凝土梁段浇筑质检表116ZJ674混凝土斜拉桥梁的悬臂浇筑质检表117ZJ675混凝土斜拉桥梁的悬臂拼装质检表118ZJ676钢斜拉桥箱梁段的悬臂拼装质检表119ZJ677钢斜拉桥钢箱梁段的支架安装质检表120ZJ678组合梁斜拉桥钢梁段悬臂拼装质检表121ZJ679组合梁斜拉桥混凝土板质检表122ZJ680悬索桥混凝土塔柱质检表123ZJ681预应力锚固体系制作质检表124ZJ682刚架锚固体系制作质检表125ZJ683预应力锚固系统安装质检表1
37、26ZJ684刚架锚固系统安装质检表127ZJ685锚碇混凝土块体质检表128ZJ686隧道锚的混凝土锚塞体质检表129ZJ687主索鞍制作质检表130ZJ688散索鞍制作质检表131ZJ689主索鞍安装质检表132ZJ690散索鞍安装质检表133ZJ691主缆索股和锚头制作质检表134ZJ692主缆架设质检表135ZJ693索夹制作质检表136ZJ694吊索和锚头制作质检表137ZJ695索夹和吊索安装质检表138ZJ696主缆防护质检表240序号序号代号代号表格名称表格名称139ZJ697钢加劲梁安装质检表140ZJ698锚固系统制作质检表141ZJ699锚固系统安装质检表142ZJ6A0
38、吊索张拉和体系转换质检表143ZJ6A1防水层质检表144ZJ6A2水泥、沥青混凝土桥面铺装质检表145ZJ6A3复合桥面水泥混凝土铺装质检表146ZJ6A4钢桥面板上防水黏结层质检表147ZJ6A5钢桥面板上摊铺式沥青混凝土铺装质检表148ZJ6A6支座垫石质检表149ZJ6A7挡块质检表150ZJ6A8支座安装质检表151ZJ6A9斜拉桥、悬索桥支座安装质检表152ZJ6B0伸缩缝装置安装质检表153ZJ6B1混凝土小型预制构件质检表154ZJ6B2人行道铺设质检表155ZJ6B3栏杆安装质检表156ZJ6B4混凝土护栏浇筑质检表157ZJ6B5钢护栏安装质检表158ZJ6B6桥头搭板质检
39、表159ZJ6B7混凝土构件表面防护质检表ZJ700涵洞工程160ZJ701涵洞总体质检表161ZJ702涵台质检表165ZJ703混凝土涵管安装质检表163ZJ704盖板制作质检表164ZJ705盖板安装质检表165ZJ706波形钢管涵安装质检表166ZJ707箱涵浇筑质检表241序号序号代号代号表格名称表格名称167ZJ708拱涵浇（砌）筑质检表168ZJ709倒虹吸竖井、集水井砌筑质检表169ZJ710一字墙和八字墙质检表170ZJ711顶入法施工的桥、涵质检表171ZJ712涵台安装质检表ZJ800隧道工程172ZJ801隧道总体质检表173ZJ802明洞浇筑质检表174ZJ803明洞
40、防水层质检表175ZJ804明洞回填质检表176ZJ805隧道洞口开挖质检表177ZJ806隧道构造物基底质检表178ZJ807隧道洞门砼/砌体端墙、翼墙、挡土墙质检表179ZJ808隧道施工中围岩级别判定记录卡180ZJ809隧道开挖地质情况质检表181ZJ810隧道洞身开挖情况记录表182ZJ811隧道洞身开挖质检表183ZJ812隧道开挖断面质检表184ZJ813隧道水平收敛量测记录表185ZJ814隧道拱顶下沉量测记录表186ZJ815隧道水平收敛及拱顶下沉随时间关系曲线图187ZJ816隧道喷射砼施工检查记录表188ZJ817隧道洞身喷射混凝土支护质检表189ZJ818隧道洞身锚杆支
41、护质检表190ZJ819隧道洞身钢筋网支护质检表191ZJ820隧道洞身钢架支护质检表192ZJ821隧道仰拱及仰拱回填质检表193ZJ822衬砌模板台车架设质检表194ZJ823隧道衬砌安装钢筋质检表242序号序号代号代号表格名称表格名称195ZJ824隧道模筑混凝土衬砌质检表196ZJ825隧道中隔墙、侧墙浇筑工程质检表197ZJ826隧道预埋构件安装质检表198ZJ827隧道防水层质检表199ZJ828隧道止水带安装质检表200ZJ829隧道排水沟（管）质检表201ZJ830装饰工程质检表202ZJ831隧道超前锚杆安装质检表203ZJ832隧道超前小导管安装质检表204ZJ833隧道锚
42、杆/管棚注浆施工过程原始记录表205ZJ834隧道管棚安装质检表206ZJ835预注浆堵水记录表207ZJ836隧道消防工程质检表208ZJ837营运通风风机安装质量检查表209ZJ838隧道成洞净空质检表ZJ900交通安全设施210ZJ901交通标志质检表211ZJ902交通标线质检表（一）（二）212ZJ903波形梁钢护栏质检表213ZJ904混凝土护栏质检表214ZJ905缆索护栏质检表215ZJ906突起路标质检表216ZJ907轮廓标质检表217ZJ908防眩设施质检表218ZJ909隔离栅和防落网质检表219ZJ910中央分隔带开口护栏质检表220ZJ911里程碑和百米桩质检表22
43、1ZJ912避险车道质检表222ZJ913视线诱导标质检表243序号序号代号代号表格名称表格名称ZJ000绿化工程223ZJ001绿地整理质检表224ZJ002乔木、灌木、滕本栽植质检表225ZJ003球类、棕榈类植物栽植质检表226ZJ004草坪、草本地被及花卉种植质检表227ZJ005喷播绿化质检表ZJA00声屏障工程228ZJA01砌块体声屏障质检表229ZJA02金属结构声屏障质检表230ZJA03复合结构声屏障质检表ZJB00机电工程231ZJB01车辆检测器质检表232ZJB02气象检测器质检表233ZJB03监控设施闭路电视监视系统质检表（一）（二）（三）234ZJB04可变标志
44、质检表235ZJB05光、电缆线路质检表236ZJB06监控中心设备安装及系统调测质检表（一）（二）237ZJB07大屏幕投影系统质检表238ZJB08地图板质检表239ZJB09监控系统计算机网络质检表（一）（二）240ZJB10通信管道与光、电缆线路质检表（一）（二）241ZJB11光纤数字传输系统质检表（一）（二）（三）242ZJB12数字程控交换系统质检表243ZJB13紧急电话系统质检表（一）（二）244ZJB14无线移动通信系统质检表（一）（二）245ZJB15通信电源质检表（一）（二）246ZJB16入口车道设备质检表（一）（二）（三）247ZJB17出口车道设备质检表（一）（二
45、）（三）（四）248ZJB18收费站设备及软件质检表（一）（二）249ZJB19收费中心设备及软件质检表244序号序号代号代号表格名称表格名称250ZJB20IC卡发卡编码系统质检表251ZJB21内部有线对讲及紧急报警系统质检表252ZJB22闭路电视监视系统质检表（一）（二）（三）253ZJB23收费站内光、电缆及塑料管道质检表254ZJB24中心（站）内低压配电设备质检表（一）（二）255ZJB25外场设备电力电缆线路质检表256ZJB26照明设施质检表（一）（二）257ZJB27隧道环境检测设备质检表（一）（二）258ZJB28隧道报警与诱导设施质检表259ZJB29隧道通风设施质检表
46、260ZJB30隧道照明设施质检表261ZJB31隧道消防设施质检表（一）（二）262ZJB32隧道本地控制器质检表263ZJB33隧道监控中心设备及软件质检表（一）（二）264ZJB34电缆敷设施工记录表265ZJB35光缆敷设施工记录表266ZJB36线缆保护管施工记录表245高速公路高速公路清理与掘除检验表清理与掘除检验表承包单位：合同号：监理单位：编号：桩号：清理时间：年月日至年月日清理项目：自检意见：清理、掘除工作符合设计及规范要求 清理、掘除工作不符合设计及规范要求质检工程师：年月日监理意见：清理、掘除工作符合设计及规范要求 清理、掘除工作不符合设计及规范要求专业监理工程师：年月日
47、备注：ZJ201ZJ201246高速公路高速公路路基填方基底质检记录表路基填方基底质检记录表第页共页承包单位：监理单位：合同号：编号：路段试验值Cu；KPa试验人员：桩号左幅中右幅干处压实度（或其它说明）距离距离距离距离距离测值距离距离距离距离距离测值测值测值测值测值测值测值测值测值测值自检意见：承载力满足设计及规范要求 压实度满足设计及规范要求不满足设计及规范要求质检工程师：年月日监理意见：承载力满足设计及规范要求 压实度满足设计及规范要求不满足设计及规范要求专业监理工程师：年月日注：测值为试验 Cu 值或允许承载力：测点多少视情况而定，干处测基底压实度。若此表不便使用，可自制，但表名及代号
48、不变。ZJ202ZJ202247高速公路高速公路路基现场质量检验报告单路基现场质量检验报告单承包单位：合同号：监理单位：编号：土方路基石方路基工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检查结果检验结果附表代码备注1压实度或沉降差零填及路堑上路床00.30m轻、中及重荷载等级0.30.80 mm特重、极重荷载等级0.31.20m上路床00.30m下路床轻、中及重荷载等级0.30.80m特重、极重荷载等级0.31.20m上路堤轻、中及重荷载等级0.801.50m特重、极重荷载等级1.201.90m下路堤轻、中及重荷载等级1.50m特重、极重荷载等级1.90m2弯沉（0.01mm
49、）3纵断高程（mm）4中线偏位（mm）5宽度（mm）6平 整 度（mm）7横坡（%）8边坡自检意见：各项指标符合设计及规范要求不符合设计及规范要求质检工程师：年月日监理意见：各项指标符合设计及规范要求不符合设计及规范要求专业监理工程师：年月日备注：1.土、石路基共用，石方路基不必填报的项目则划斜杠；检验资料多时，宜汇总，然后在检验资料一栏中填写汇总表代号及编号；路基填料应符合规范和设计的规定经认真调查、试验后合理选用。2.检查项目允许偏差值参考 JTG F80/12017（表 4.2.2、表 4.3.2）、JTG/T3610-2019ZJ20ZJ203 3248高速公路高速公路砂垫层（软基处置
50、）质检表砂垫层（软基处置）质检表承包单位：合同号：监理单位：编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检查项目规定值或允许偏差检验结果附表代码检查结果1砂垫层厚度（mm）2砂垫层宽度（mm）3反滤层设置4压实度(%)外观检查：自检意见：各项指标符合设计及规范要求不符合设计及规范要求质检工程师：年月日监理意见：各项指标符合设计及规范要求不符合设计及规范要求专业监理工程师：年月日备注：检查项目允许偏差值参考 JTG F80/12017（表 4.4.2-1）ZJ20ZJ204 4249高速公路高速公路粒料桩、粉喷桩、袋装砂井粒料桩、粉喷桩、袋装砂井及塑料排水板施工质检记录表及塑料排水板施工质检记录
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