消防工程验收用表消火栓系统.pdf

1、附录四-C消 火 栓 灭 火 系 统消 火 栓 灭 火 系 统施 工 安 装施 工 安 装质质量量资资料料目 录目 录序号资 料 名 称编号页数1消火栓灭火系统质量保证资料核查表C-12图纸会审记录13设计变更明细表24技术交底记录35施工技术核定单46施工组织设计（方案）57开工报告68设备材料相关证件汇总表79设备开箱检查记录810材料检查记录911消火栓灭火系统阀门抽样试验记录C-212消火栓灭火系统管道安装检查记录C-313消火栓灭火系统管道支架制作安装检查记录C-414消火栓灭火系统管道试压记录C-515消火栓灭火系统管道冲洗记录C-616消火栓灭火系统管道防腐记录C-717消火栓灭

2、火系统管道保温记录C-818消火栓灭火系统管道隐蔽验收记录C-919消防配电线路敷设检查记录1020消防配电线路隐蔽验收记录1121消火栓灭火系统水源设施安装检查记录C-1022消火栓灭火系统水泵安装检查记录C-1123消火栓灭火系统稳压装置安装检查记录C-1224消火栓灭火系统消火栓箱安装检查记录C-1325消火栓灭火系统水泵结合器安装检查记录C-14序号资 料 名 称编号页数26消火栓灭火系统水泵试验记录C-1527消火栓灭火系统稳压装置试验记录C-1628消火栓灭火系统启泵按钮启泵试验记录C-1729消火栓灭火系统屋顶放水试验记录C-1830消火栓灭火系统调试报告C-1931消火栓灭火系

3、统自检报告C-2032竣工报告1233设备移交清单13消火栓灭火系统质量保证资料核查表消火栓灭火系统质量保证资料核查表编号：C-1编号：C-1工程名称项目工程建设单位施工单位核查日期 年 月 日类别项 目份数核 查 情 况前期图纸会审、技术交底记录设计变更、技术核定单施工组织设计（方案）开工报告出厂检验设备（材料）相关证件汇总表设备（材料）检查记录隐蔽验收记录管道隐蔽验收记录消防配电线路隐蔽验收记录施工检查试验记录各类安装检查记录各类测试、试验记录调试报告自检报告竣工报告设备移交清单其他核查意见：技术负责人质 检 员第册第页图纸会审记录图纸会审记录编号：1编号：1工程名称项目工程建设单位设计单

4、位施工单位会审地点会审日期 年 月 日会审主题图纸会审内容议定事项设 计 单 位 代 表建设(监理)单位代表施 工 单 位 代 表注：设计修改应由设计单位另发变更通知单。表内不够填写时，可附后。第册第页设计变更明细表设计变更明细表编号：2编号：2序号设计变更通知单号页 数变 更 内 容（简述）审 批 情 况技术负责人质检员填报日期 年 月 日注：后附设计变更通知单份。第册第页技术交底记录技术交底记录编号：3编号：3工程名称项目工程建设单位分项工程名称施工单位技术交底内容参 加 人 员技术负责人交 底 人记 录 人交 底 日 期 年 月 日第册第页施工技术核定单施工技术核定单编号：4编号：4工程

5、名称项目工程建设单位设计单位施工单位需核定的技术问题内容说明项 目 经 理技术负责人施 工 员填报日期 年 月 日反馈意见设 计 单 位建设(监理)单位技 术负 责 人核定日期：年 月 日第册第页施工组织设计（方案）施工组织设计（方案）编号：5编号：5工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位施工组织设计（方案）：批准人审核人编制人编制日期 年 月 日注：如本页不够填写，可后附。第册第页开工报告开工报告编号：6编号：6工程名称项目工程合同编号建设单位工程造价设计单位计划工期施工单位开工日期 年 月 日工程内容序号工 程 开 工 条 件实 际 情 况1施工图会审、技术交底情况2施工组织设计（方案）

6、批准交底情况3施工图预算编制情况4物资供应、设备材料落实情况5三通一平、土建条件情况6施工机械设备落实情况7劳动力落实情况8安全技术措施落实情况910备注建设(监理)单位：(章)施工单位：（章）代表：年 月 日代表：年 月 日第册第页设备、材料相关证件汇总表设备、材料相关证件汇总表编号：7编号：7工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位序号设备材料名称规格、型号单位数量生产厂商供货单位主要证件及编号认可证合格证备案证其他技术负责人质 检 员填报日期 年 月 日 注：各种证件整理附后。第册第页设备开箱检查记录设备开箱检查记录编号：8编号：8工程名称项目工程合同编号建设单位设备名称生产厂商箱体编号

7、供货单位开箱日期 年 月 日设备检查情况1.包装情况：2.设备外观：3.零 部 件：4.其 他：相关文件检查情况1.装箱单：份张 5.认可证：份张2.合格证：份张 6.检测报告：份张3.说明书份张 7.备案证：份张4.设备图：份张 8.其 他：份张存在问题及处理情况建设（监理）单位代表供货单位代表技术负责人质 检 员第册第页材料检查记录材料检查记录编号：9编号：9工程名称项目工程建设单位施工单位检查日期 年 月 日序号材料名称规 格型 号生产厂商单位数量合格证其他资料检查结果存在问题及处理：技术负责人质 检 员第册第页 消火栓灭火系统阀门抽样检查试验记录 消火栓灭火系统阀门抽样检查试验记录编号

8、:C-2编号:C-2工程名称项目工程阀门总数建设单位抽 样 比施工单位试验日期 年 月 日序号阀 门 名 称规格型号生 产 厂 商工作压力(MPa)强 度 试 验严 密 性 试 验?压力(MPa)?时间(min)压降(MPa)结论压力(MPa)时间(min)结论试验经过及问题处理：建设(监理)单 位代 表：技术负责人质 检 员第册第页 消火栓灭火系统管道安装检查记录 消火栓灭火系统管道安装检查记录编号:C-3编号:C-3工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位安装日期 年 月 日至 年 月 日检查日期 年 月 日管道编号 起 终全 长(m)管 径(mm)材 质外 观 检 查连 接管 道坡 度结

9、 论方 式表 面处 理变 径处 理第册第页续 表续 表编号:C-3编号:C-3管道编号 起 终全 长(m)管 径(mm)材 质外 观 检 查连 接管 道坡 度结 论方 式表 面处 理变 径处 理存在问题及处理：技术负责人质 检 员 施 工 员第册第页 消火栓灭火系统管道支架制作安装检查记录 消火栓灭火系统管道支架制作安装检查记录编号:C-4编号:C-4工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位安装日期 年 月 日至 年 月 日检查日期 年 月 日施工依据制作简图（并说明要求）制作简图（并说明要求）焊接要求焊接质量要求加强高度（mm）（附图或标注）备 注支吊架制作，切割钻孔应使用无齿锯或钻床，严禁

10、使用气割。管道编号支 吊 架防 晃 支 架应设数量安装数量应设数量安装数量存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统管道试压记录 消火栓灭火系统管道试压记录编号:C-5编号:C-5工程名称项目工程建设单位施工单位核查日期 年 月 日管道编号管径材质工作压力MPa强度试验严密性试验介质压力MPa时间min压降MPa结论介质压力MPa时间min结论试验经过及问题处理：建设(监理)单位代 表：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统管道冲洗记录 消火栓灭火系统管道冲洗记录编号:C-6编号:C-6工程名称项目工程建设单位施工单位冲洗日期 年 月 日管道编号管径

11、材质工作压力(MPa)冲 洗结论介质压力MPa流量L/s流速m/s次数试验经过及问题处理：建设(监理)单位代 表：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统管道防腐记录 消火栓灭火系统管道防腐记录编号:C-7编号:C-7工程名称项目工程天 气建设单位湿 度设计单位温 度施工单位施工日期 年 月 日 防腐方法：管道编号遍数使用材料颜色每遍间隔时间（h）干 燥方 法备 注名 称配比与规格存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统管道保温记录 消火栓灭火系统管道保温记录编号:C-8编号:C-8工程名称项目工程建设单位施工单位施工日期 年 月 日保温前的检查情况

12、管 道编 号第一层第二层表 层伸缩缝宽度(mm)备 注材质厚度(mm)材质厚度(mm)材质平整度(mm)断面图及说明：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页消防配电线路敷设检查记录消防配电线路敷设检查记录编号：10编号：10工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位敷设日期 年 月 日 至 年 月 日检查日期 年 月 日电线电缆名称、编号规格型号起终全长（m）线径缆径敷设方式线缆保护线缆中间点数中间点处理结果存在问题及处理技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统管道隐蔽验收记录 消火栓灭火系统管道隐蔽验收记录编号:C-9编号:C-9工程名称项目工程建设单位施工单位验收日期 年 月

13、日管道编号管道编号起-终全长(m)材质管径(mm)工作压力(MPa)说 明验 收 内 容验 收 情 况结 论外观检查管道连接管道套管管道固定管道坡度管道防腐管道保温管道试压试验管道减压装置管道用水设施其 他验收结论：建设(监理)单位代 表：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页消防配电线路隐蔽验收记录消防配电线路隐蔽验收记录编号：11编号：11工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位安装日期 年 月 日 至 年 月 日验收日期 年 月 日施工图号线路编号起终敷设方式敷设日期线缆径型号备用长度隐蔽验收内容验 收 情 况结 论地沟敷设敷设外观敷设标高(m)电缆备用长度(m)并列敷设根数及间距沙土层

14、厚度防护盖板支架安装支架防腐标注形式其他情况管道敷设埋置深度管材管径管道连接中间点处理线缆绝缘电阻线缆接地电阻建设(监理)单 位技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统水源设施安装检查记录 消火栓灭火系统水源设施安装检查记录编号：C-10编号：C-10工程名称项目工程建设单位施工单位检查日期 年 月 日设施名称检 查 内 容检 查 情 况结 论消防水池设置部位及取水口设置有效容量及保障措施补水措施管道穿池处理防冻措施其他消防水箱设置部位有效容量及保障措施水箱间主通道钢板水箱四周检查通道水箱顶距楼板或顶板间距水位指示器、单向阀的安装补水措施防冻措施其他存在问题及处理：技术负责人质

15、检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统水泵安装检查记录 消火栓灭火系统水泵安装检查记录编号：C-11编号：C-11工程名称项目工程建设单位生产厂商施工单位安装日期 年 月 日至 年 月 日检查日期 年 月 日水泵编号设置部位规格型号流量扬程外观检查启泵时间(min)主备电源切换主备水泵切换吸水方式进水管径(mm)出水管径(mm)进出管辅助装置安装压力表校验其他结 论存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统稳压装置安装检查记录 消火栓灭火系统稳压装置安装检查记录编号：C-12编号：C-12工程名称项目工程建设单位生产厂商施工单位安装日期 年 月 日 至 年 月 日

16、检查日期 年 月 日装置编号设置部位外观检查稳压水泵规格型号流量扬程启泵时间(min)主备电源切换气压罐容积气压罐工作压力(MPa)辅助装置安装压力表校验其他结 论存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统消火栓箱安装检查记录 消火栓灭火系统消火栓箱安装检查记录编号：C-13编号：C-13工程名称项目工程建设单位生产厂商施工单位安装日期 年 月 日 至 年 月 日检查日期 年 月 日序号安装部位规格型号外观检查安装高度(m)启泵按钮防护措施栓口方向减压装置标志结 论第册第页续表续表编号：C-13编号：C-13序号安装部位规格型号外观检查安装高度(m)启泵按钮防护措施

17、栓口方向减压装置标志结 论存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统水泵接合器安装检查记录 消火栓灭火系统水泵接合器安装检查记录编号：C-13编号：C-13工程名称项目工程建设单位施工单位生产厂商安装日期 年 月 日至 年 月 日检查日期 年 月 日序号设置部位规格型号外观检查安装高度(m)单向阀安装防护措施标 志其他结 论存在问题及处理：技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统水泵试验记录 消火栓灭火系统水泵试验记录编号：C-15编号：C-15工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位生产厂商试验日期 年 月 日水泵编号同轴试验手动启动试验自动启动试验

18、主备泵自动切换备注运行时间运行情况次数结论运行情况次数信号反馈结论响应时间运行情况次数信号反馈结论试验经过及存在问题处理：建设(监理)单 位代 表:技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统稳压装置试验记录 消火栓灭火系统稳压装置试验记录编号：C-16编号：C-16工程名称项目工程建设单位设计单位施工单位生产厂商试验日期 年 月 日水泵编号压力运行范围(MPa)稳压泵同轴试验稳压泵手动启动试验稳压泵自动启停试验气压罐自动补气气压罐自动补水运行时间运行情况次数结论运行情况次数信号反馈结论响应时间运行情况次数信号反馈结论试验经过及存在问题处理：建设(监理)单 位代 表:技术负责人质 检

19、 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统启泵按钮启泵试验记录 消火栓灭火系统启泵按钮启泵试验记录编号：C-17编号：C-17工程名称项目工程建设单位施工单位设计单位生产厂商试验日期 年 月 日序号设置部位消防泵启动结论序号设置部位消防泵启动结论第册第页续表续表 编号：C-17 编号：C-17序号设置部位消防泵启动结论序号设置部位消防泵启动结论试验经过及问题处理：建设(监理)单 位代 表:技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统屋顶放水试验记录 消火栓灭火系统屋顶放水试验记录编号：C-18编号：C-18工程名称项目工程建设单位施工单位设计单位生产厂商试验日期 年 月 日序号设置部位栓

20、口静压(MPa)栓口动压(MPa)充实水柱(m)结论试验经过及问题处理：建设(监理)单 位代 表:技术负责人质 检 员施 工 员第册第页 消火栓灭火系统调试报告 消火栓灭火系统调试报告 编号：C-19 编号：C-19工程名称项目工程设计单位建设单位施工单位调试单位调试日期 年 月 日 至 年 月日序号设备名称规格型号数量生产厂商调试情况结论工程主要设备及单体调试系统调试调试方法调 试 情 况备 注起泵按钮启泵试验消火栓放水试验遗留问题及处理调试结论建设(监理)单 位调试单位代表:代表:项目经理技术负责人第册第页 消火栓灭火系统自检报告 消火栓灭火系统自检报告编号：C-20编号：C-20工程名称

21、项目工程建设单位设计单位施工单位调试单位自检日期 年 月 日序号主要项目分项内容主要技术要求自检情况结论1技术资料文件图纸、文件竣工图、图纸会审、技术交底、施工组织设计等文件资料隐蔽工程验收资料地下管线、设施设备验收记录其他隐蔽管线、设施验收记录调试及其他技术资料安装、调试及其他技术资料2水源电源水源、水量符合设计及规范要求系统压力系统最不利点处水压不小于0.04MPa泵房功能水泵数量、流量、压力、泄压措施、自灌水措施符合规范要求电源有备用电源，自动切换可靠3管网水管网无接入非消防用水设施管网管径符合设计，对照估算表合理管网布置坡度、排水口、末端试水装置设计、安装符合要求支架、吊架、防晃支架等

22、 设计、安装符合规范要求管网装置各种阀门及附件等安装合理型号.功能符合设计要求联动试验符合规范、设计要求4消火栓箱消火栓箱配件及系统组件齐全，水带及水喉等符合要求，连接迅速可靠。安装高度符合规范要求消火栓型号、规格数量符合设计和规范要求压力压力符合设计要求流量流量符合设计要求第册第页续表续表 编号：C-20 编号：C-20序号主要项目分项内容主要技术要求自检情况结论4开口方向开口方向符合规范要求5水带及水喉型号规格型号规格符合设计要求质量有合格证及检测报告性能试验连接迅速可靠，各项性能试验符合规范要求6启泵按钮型号规格型号规格符合设计要求质量有合格证及检测报告启泵试验功能符合设计和规范要求.动

23、作可靠7其他 命名挂牌主要管网及装置有明显的名称、标志存在问题及处理：建 设(监理)单 位代 表:设 计 单 位代 表:调 试 单 位代 表:技术总负责人质保工程师项 目 经 理技术负责人第册第页竣工报告竣工报告编号：12编号：12工 程 名 称项目工程项目工程名称建 设 单 位开 工 日 期 年 月 日设 计 单 位竣 工 日 期 年 月 日施 工 单 位合 同 编 号调 试 单 位开工报告号项目竣工条件综合进度项目完成情况施工技术记录情况质量体系签证情况工程文件资料情况尾工情况项目经理技 术负责人质检部门代 表 施工单位代 表（章）年 月 日 监理单位代 表（章）年 月 日 建设单位代 表（章）年 月 日第册第页设备移交清单设备移交清单编号：13编号：13工程名称项目工程建设单位施工单位填报日期 年 月 日序号名 称规格型号生产厂商单位数 量备 注建设（监理）单位代表：施工单位代表：(章)(章)第册第页