神经内科常见急危.ppt

1、神经内科常见急危重症的神经内科常见急危重症的诊断和处理诊断和处理 常见的神经内科急危重症常见的神经内科急危重症 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 脑疝脑疝脑疝脑疝 癫痫持续状态癫痫持续状态癫痫持续状态癫痫持续状态 急性脑血管病急性脑血管病急性脑血管病急性脑血管病 意意 识识 障障 碍碍 意识是指大脑的觉醒程度意识是指大脑的觉醒程度,是机体对自身是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能和周围环境的感知和理解的功能,并通过人们并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢神经系统对内外环境的刺激所做认为是中枢神经系统对内外环境的刺激所做出的应答反应

2、的能力。包括定向力、感知力、出的应答反应的能力。包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。注意力、记忆力、思维、情感和行为等。其其生理解剖基础是脑干上行性网状激活系统和生理解剖基础是脑干上行性网状激活系统和中枢整合机构。中枢整合机构。幕上病变：只有双大脑半球病病变是广泛的、幕上病变：只有双大脑半球病病变是广泛的、两侧的、来势较急的，或半球向下移位压两侧的、来势较急的，或半球向下移位压迫丘脑或中脑非特异性上行投射系统时才迫丘脑或中脑非特异性上行投射系统时才能造成昏迷。能造成昏迷。幕下病变：压迫或破坏了脑干网状结构引起幕下病变：压迫或破坏了脑干网状结构引起意识障碍。意识障碍。脑代谢性

3、病变：影响脑组织的能量供给和抑脑代谢性病变：影响脑组织的能量供给和抑制脑干网状上行激活系经引起意识障碍。制脑干网状上行激活系经引起意识障碍。n n昏迷的神经系统检查及临床意义昏迷的神经系统检查及临床意义n n一一.颅神经检查及其临床意义颅神经检查及其临床意义n n1.眼部症候眼部症候 睑裂与眼睑睑裂与眼睑 了解眼睑的张力和眼睑再闭了解眼睑的张力和眼睑再闭合的速度，和昏迷程度有关。如两眼裂不合的速度，和昏迷程度有关。如两眼裂不等，睑裂较宽的一侧可能有面神经麻痹。等，睑裂较宽的一侧可能有面神经麻痹。洋娃娃眼洋娃娃眼 中脑病变的特征。中脑病变的特征。眼球位置及运动眼球位置及运动 眼球浮动眼球浮动 说

4、明脑干功能尚存。随昏迷加说明脑干功能尚存。随昏迷加深而逐渐消失。深而逐渐消失。n n分离性斜视分离性斜视：说明昏迷较深伴动眼神经说明昏迷较深伴动眼神经麻痹。垂直分离性斜视麻痹。垂直分离性斜视 提示后颅凹病变。提示后颅凹病变。n n同向偏视同向偏视 ：两眼球向一侧同向偏视见于两眼球向一侧同向偏视见于大脑或脑干病变。双眼向偏瘫的对侧注视大脑或脑干病变。双眼向偏瘫的对侧注视（注视病灶侧）提示病灶位于大脑半球或（注视病灶侧）提示病灶位于大脑半球或皮质下病变；双眼注视偏瘫侧提示脑干病皮质下病变；双眼注视偏瘫侧提示脑干病变。变。n n双眼向下偏视：见于丘脑或丘脑底部病变，双眼向下偏视：见于丘脑或丘脑底部病

5、变，或广泛性中脑病变。或广泛性中脑病变。n n玩偶眼反射：存在提示脑干功能尚存。玩偶眼反射：存在提示脑干功能尚存。瞳孔瞳孔 ：需观察瞳孔的大小、形状、位置、：需观察瞳孔的大小、形状、位置、两侧对称性及对光反射。两侧对称性及对光反射。丘脑下部病变：瞳孔中度缩小，光反射存在。丘脑下部病变：瞳孔中度缩小，光反射存在。中脑病变：瞳孔散大，光反应消失。中脑病变：瞳孔散大，光反应消失。脑桥被盖部病变：针尖样瞳孔。脑桥被盖部病变：针尖样瞳孔。角膜反射：角膜反射：:消失提示昏迷程度深。消失提示昏迷程度深。2.运动功能检查及临床意义运动功能检查及临床意义 注意观察肢体注意观察肢体姿势、位置、有无自主运动。姿势、

6、位置、有无自主运动。3.感觉检查及临床意义感觉检查及临床意义4.反射检查及临床意义反射检查及临床意义深、浅反射深、浅反射病理反射病理反射强直性颈反射：出现提示中脑深部或间脑强直性颈反射：出现提示中脑深部或间脑病变。病变。5.脑膜刺激征：出现提示脑膜炎症、出血及脑脑膜刺激征：出现提示脑膜炎症、出血及脑疝。疝。意识障碍的病因判断意识障碍的病因判断一一.偏瘫伴有意识障碍偏瘫伴有意识障碍1.既往有高血压史，起病急剧很快昏迷伴偏瘫，既往有高血压史，起病急剧很快昏迷伴偏瘫，需考虑脑出血、大面积脑梗死。需考虑脑出血、大面积脑梗死。2.昏迷伴双侧瘫痪，需考虑脑干梗塞，合并去昏迷伴双侧瘫痪，需考虑脑干梗塞，合并

7、去脑强直或去皮质强直应考虑脑室出血或脑脑强直或去皮质强直应考虑脑室出血或脑疝。疝。3.高血压患者剧烈头痛一度缓解，以后嗜睡加高血压患者剧烈头痛一度缓解，以后嗜睡加重，应考虑脑内血肿、硬膜下血肿。重，应考虑脑内血肿、硬膜下血肿。二二.抽搐伴意识障碍抽搐伴意识障碍 全身抽搐伴昏迷或反复抽搐伴昏迷考虑癫全身抽搐伴昏迷或反复抽搐伴昏迷考虑癫痫持续状况，或高血压脑病（伴高血压）、痫持续状况，或高血压脑病（伴高血压）、子痫、尿毒症、脑出血、脑水肿、脑缺氧、子痫、尿毒症、脑出血、脑水肿、脑缺氧、脑肿瘤、脑膜炎等。脑肿瘤、脑膜炎等。三三.颅内压增高伴昏迷颅内压增高伴昏迷 颅内压增高伴进行性神经系统症状（偏瘫、

8、颅内压增高伴进行性神经系统症状（偏瘫、失语、颅神经麻痹等）见于脑肿瘤、脑脓失语、颅神经麻痹等）见于脑肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿或脑水肿。肿、硬膜下血肿或脑水肿。四四.脑膜刺激征伴意识障碍脑膜刺激征伴意识障碍 多见于脑膜炎、多见于脑膜炎、脑静脉窦炎、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤脑静脉窦炎、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂、颅内血肿等。破裂、颅内血肿等。五五.外伤伴有意识障碍外伤伴有意识障碍1.合并耳、鼻、口腔出血合并耳、鼻、口腔出血-颅底骨折颅底骨折2.合并脑局灶症状合并脑局灶症状脑挫伤并出血脑挫伤并出血3.意识障碍意识障碍清醒清醒意识障碍意识障碍 、脑局灶症状、脑局灶症状见于硬膜下或硬膜外血肿。见于硬膜

9、下或硬膜外血肿。4.合并骨折、胸痛、肺症状应注意脑栓塞（脂合并骨折、胸痛、肺症状应注意脑栓塞（脂肪栓塞）。肪栓塞）。六六.引起意识障碍的其他原因引起意识障碍的其他原因 糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷、肝昏迷、药物中毒性昏迷、肝昏迷、药物中毒性昏迷、CO中毒、肺性中毒、肺性脑病等，均有特征性症状体征、病史及辅脑病等，均有特征性症状体征、病史及辅助检查所见。助检查所见。急急 性性 脑脑 疝疝解解解解剖剖剖剖学学学学基基基基础础础础图图图图示示示示枕骨大孔枕骨大孔解剖学基础解剖学基础 图图示示枕骨大孔枕骨大孔大脑镰大脑镰小脑幕裂孔小脑幕裂孔病因病因1.1.颅内

10、血肿颅内血肿2.2.颅内肿瘤颅内肿瘤3.3.脑脓肿脑脓肿 ICPICP 脑疝脑疝4.4.脑积水脑积水5.5.各种原因脑水肿各种原因脑水肿类型类型1.1.小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）2.2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）3.3.大脑镰下疝（扣带回疝）大脑镰下疝（扣带回疝）4.4.小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）5.5.蝶骨嵴疝蝶骨嵴疝不同脑疝不同脑疝 示意示意图图(a)(a)大脑镰下疝大脑镰下疝 （扣带回疝）（扣带回疝）(b)(b)小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）（颞叶沟回疝）(c)(c)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 （小脑扁

11、桃体疝）（小脑扁桃体疝）两种脑疝示意图两种脑疝示意图小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝小脑幕切迹疝的临床表现小脑幕切迹疝的临床表现 高高颅颅压压症症状状：剧剧烈烈头头痛痛、频频繁繁呕呕吐吐、烦烦躁躁不安；不安；意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失；瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失；运运动动障障碍碍：出出现现对对侧侧肢肢体体上上运运动动神神经经元元瘫瘫痪；痪；生生命命体体征征紊紊乱乱：血血压压升升高高、呼呼吸吸慢慢而而深深，脉搏慢而有力。脉搏慢而有力。枕骨大孔疝的临床表现枕骨大孔疝的临床表现 颅内压增高的症

12、状；颅内压增高的症状；颈项强直，强迫头位；颈项强直，强迫头位；生命体征紊乱较早，意识改变较晚；生命体征紊乱较早，意识改变较晚；早期出现呼吸骤停。早期出现呼吸骤停。脑疝诊断脑疝诊断 头痛、呕吐，视乳头水肿，突然头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝。突然呼吸不规则或停止，为突然呼吸不规则或停止，为枕枕骨大孔疝骨大孔疝。处理处理 脑脑疝疝的的抢抢救救要要求求能能早早期期发发现现，争争分分夺夺秒秒进进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。脑疝急救原则：脑疝急救原则：1.1.快速静脉

13、或动脉推注快速静脉或动脉推注20%20%甘露醇和速尿；甘露醇和速尿；2.2.已确定病变和部位，应立即手术；已确定病变和部位，应立即手术；3.3.后后颅颅窝窝占占位位病病变变，可可紧紧急急行行脑脑室室穿穿刺刺引流；引流；4.4.脑脑疝疝晚晚期期时时，不不放放弃弃抢抢救救机机会会，应应积积极抢救。极抢救。癫癫 痫痫 持持 续续 状状 态态临床表现及分类临床表现及分类 1.全面性发作持续状态全面性发作持续状态（1）大发作持续状态）大发作持续状态 最常见、最危险的持最常见、最危险的持续状态。续状态。（2）强直性发作持续状态）强直性发作持续状态（3）阵挛性发作持续状态）阵挛性发作持续状态（4）肌阵挛性发

14、作持续状态）肌阵挛性发作持续状态（5）失神发作持续状态）失神发作持续状态 2.部分性发作持续状态部分性发作持续状态（1）单纯部分性运动发作持续状态）单纯部分性运动发作持续状态（2）边缘叶性癲痫持续狀态）边缘叶性癲痫持续狀态（3）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫 治疗原则治疗原则 1.尽快终止发作。尽快终止发作。2.维持生命功能，保护脑神经元，避免维持生命功能，保护脑神经元，避免发生缺血缺氧脑损害。发生缺血缺氧脑损害。3.预防及控制并发症，应特别注意处理预防及控制并发症，应特别注意处理脑水肿、低血糖、高热及呼吸循环衰脑水肿、低血糖、高热及呼吸循环衰竭。竭。4.尽快查明病因，及时进行

15、病因治疗。尽快查明病因，及时进行病因治疗。一一.一般措施一般措施1.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。2.给氧及监测生命征。给氧及监测生命征。3.对症治疗对症治疗 控制脑水肿、降温、纠正控制脑水肿、降温、纠正代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态及酸中毒。营养支持。高渗状态及酸中毒。营养支持。二二.控制发作控制发作（1）首选地西泮）首选地西泮1020mg静注，每分静注，每分钟钟2mg，再予，再予60100mg加于加于5G.N.S500ml缓滴，缓滴，12h.儿童首次儿童首次0.25 0.5mg,不超过不超过10mg。付作用：呼吸抑制。付作用：呼吸抑制。（2）

16、地西泮加苯妥因钠：地西泮）地西泮加苯妥因钠：地西泮10mg 20mg,iv,苯妥因钠苯妥因钠0.30.6g+0.9%N.S500ml，ivdrip，（3）苯妥因钠：同上。血压下降、心律苯妥因钠：同上。血压下降、心律不齐。不齐。（4）10%水合氯醛：成人水合氯醛：成人2030ml保留保留灌肠，灌肠，q812h。适用于肝功能不全或。适用于肝功能不全或不适宜用苯巴比妥者。不适宜用苯巴比妥者。（5）10%副醛：副醛：810ml保留灌肠。付保留灌肠。付作用：剧咳、呼吸抑制。作用：剧咳、呼吸抑制。抽搐停止后，予苯巴比妥抽搐停止后，予苯巴比妥0.10.2肌肌注，注，12小时维持用药一次，醒后改口小时维持用药

17、一次，醒后改口服抗癫痫药。服抗癫痫药。3.难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态异戊巴比妥钠：是难治性癫痫持续状态的异戊巴比妥钠：是难治性癫痫持续状态的标准疗法。标准疗法。0.250.5注射用水注射用水10ml静注，静注，每分钟不超过每分钟不超过0.1。低血压、呼吸抑制。低血压、呼吸抑制。咪达唑仑：起效快，半衰期短。咪达唑仑：起效快，半衰期短。0.150.2mg/kg，iv，维持：维持：0.060.6mg/kg.h，ivdrip.丙泊酚：非巴比妥类短效麻醉剂，丙泊酚：非巴比妥类短效麻醉剂，12mg/kg，iv，210mg/kg.h静滴维持。不静滴维持。不能突停药，可诱发癫痫发作。能突停药，可诱发

18、癫痫发作。利多卡因利多卡因 用于苯巴比妥无效者，用于苯巴比妥无效者，13mg/kg+10%GS,50mg/h,iv drip。心。心脏传导阻滞及心动过缓慎用。脏传导阻滞及心动过缓慎用。其它：氯氨酮、硫喷妥钠等。其它：氯氨酮、硫喷妥钠等。急急 性性 缺缺 血血 性性 脑脑 卒卒 中中.院前处理院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院患者并尽快送到医院（一）院前脑卒中的识别（一）院前脑卒中的识别（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清

19、或理解语言困难；）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。）意识障碍或抽搐。（二）（二）.现场处理及运送现场处理及运送 尽快进行简要评估和必要的急救处理尽快进行简要评估和必要的急救处理（1）处理气道、呼吸和循环问题；）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏观察；）心脏观察；（3）建立静脉通道；）建立静脉通道；（4）吸氧；）吸氧；（5）评估有无低血糖。）评估有无低血糖。应注意避免应注意避免（1）非低血糖

20、患者输入含糖液体；）非低血糖患者输入含糖液体；（2）过度降低血压；）过度降低血压；（3）大量静脉补液。）大量静脉补液。应迅速获取病史应迅速获取病史a.症状开始时间症状开始时间b.近期患病史近期患病史c.既往史既往史d.近期用药史近期用药史 尽快将患者送至附近有条件的医院（能尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊进行急诊CT）。）。推荐意见推荐意见 对突发上述症状疑似脑卒中的患对突发上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评价和急救处理并尽快送者，应进行简要评价和急救处理并尽快送往就近有条件医院。往就近有条件医院。.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理（一）（一）.诊断诊断1.病史采集和体格检

21、查病史采集和体格检查2.诊断和评估步骤诊断和评估步骤（1）是否为脑卒中？）是否为脑卒中？（2）是缺血性还是出血性脑卒中？）是缺血性还是出血性脑卒中？（3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.5h或或6h内？有无溶栓适应证内？有无溶栓适应证 推荐意见推荐意见 按上述诊断步骤对疑似脑卒中按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后后60min内完成头内完成头CT等评估并做出治疗决等评估并做出治疗决定（一级推荐）。定（一级推荐）。.卒中单元卒中单元 是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。是组织化管理住院脑卒中患

22、者的医疗模式。推荐意见推荐意见 收治脑卒中患者的医院尽可能收治脑卒中患者的医院尽可能建立卒中单元，所有急性脑卒中患者应尽建立卒中单元，所有急性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（早、尽可能收入卒中单元（I级推荐，级推荐，A级级证据）或神经内科病房（证据）或神经内科病房（级推荐）接受治级推荐）接受治疗。疗。.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗一一.评估和诊断评估和诊断（一）病史和体征（一）病史和体征1.病史采集病史采集2.一般体格检查与神经系统检查一般体格检查与神经系统检查3.用脑卒中量表评估病情严重程度：用脑卒中量表评估病情严重程度：中国脑卒中患者神经功能缺损程度评分量表。中国脑卒中患者神经功

23、能缺损程度评分量表。NIHSS。斯堪地那维亚脑卒中量表。斯堪地那维亚脑卒中量表。1 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖、肝肾功能等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖、肝肾功能等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖、肝肾功能等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖、肝肾功能等。2 2、影像学检查、影像学检查、影像学检查、影像学检查 脑的影像学检查可以脑的影像学检查可以脑的影像学检查可以脑的影像学检查可以直观地直观地直观地直观地显示脑梗死的显示脑梗死的显示脑梗死的显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，范围、部位、血管分

24、布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。度；对临床诊断和治疗至关重要。度；对临床诊断和治疗至关重要。度；对临床诊断和治疗至关

25、重要。(1)CT (1)CT 头颅头颅头颅头颅CTCT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。的脑干和小脑梗死更难检出。的脑干和小脑梗死更难检出。的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段在超早期阶段在超早期阶段在超早期阶段(发病发病发病发病6 6小时内小时内小时内小时内)

26、，CTCT可以发现一些轻微的改可以发现一些轻微的改可以发现一些轻微的改可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。（二二）辅助检查）辅助检查 (2 2)磁共振磁共振磁共振磁共振(MRI)(MRI)标准的标准的标准的标准的MRIMRI序列序列序列序列

27、(T1(T1、T2T2和质子相和质子相和质子相和质子相)对发对发对发对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有病几个小时内的脑梗死不敏感，只有病几个小时内的脑梗死不敏感，只有病几个小时内的脑梗死不敏感，只有5050以下的患者出现以下的患者出现以下的患者出现以下的患者出现异常异常异常异常 弥弥弥弥散散散散加加加加权权权权成成成成像像像像(DWI)(DWI)可可可可以以以以早早早早期期期期显显显显示示示示缺缺缺缺血血血血组组组组织织织织的的的的大大大大小小小小、部部部部位位位位，甚甚甚甚至至至至在在在在皮皮皮皮层层层层下下下下、脑脑脑脑干干干干和和和和小小小小脑脑脑脑的的的的小小小小梗梗梗梗死死死死灶灶

28、灶灶。早早早早期期期期梗梗梗梗死死死死的的的的诊诊诊诊断断断断敏感性达到敏感性达到敏感性达到敏感性达到8888100100，特异性达到，特异性达到，特异性达到，特异性达到9595100100。灌灌灌灌注注注注加加加加权权权权成成成成像像像像(PWI)(PWI)是是是是静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射顺顺顺顺磁磁磁磁性性性性造造造造影影影影剂剂剂剂后后后后显显显显示示示示脑脑脑脑组组组组织织织织相相相相对对对对血血血血液液液液动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变的的的的成成成成像像像像。灌灌灌灌注注注注加加加加权权权权改改改改变变变变的的的的区区区区域域域域较较较较弥弥弥弥散散散散加加加加权

29、权权权改改改改变变变变范范范范围围围围大大大大，目目目目前前前前认认认认为为为为弥弥弥弥散散散散灌灌灌灌注注注注不不不不匹匹匹匹配配配配区区区区域域域域为为为为半暗带。半暗带。半暗带。半暗带。MRIMRI最最最最大大大大缺缺缺缺陷陷陷陷是是是是诊诊诊诊断断断断急急急急性性性性脑脑脑脑出出出出血血血血不不不不如如如如CTCT。最最最最近近近近有有有有些些些些报报报报道道道道显显显显示示示示应应应应用用用用梯梯梯梯度度度度回回回回波波波波技技技技术术术术(GRE)(GRE)和和和和平平平平面面面面回回回回波波波波敏敏敏敏感感感感加加加加权权权权技技技技术术术术可以观察到急性脑实质出血。可以观察到急

30、性脑实质出血。可以观察到急性脑实质出血。可以观察到急性脑实质出血。使用使用FMRI识别半暗带识别半暗带(3)(3)TCD TCD 其其其其优优优优点点点点是是是是无无无无创创创创，检检检检查查查查费费费费用用用用低低低低，可可可可以以以以到到到到床床床床边边边边检检检检查查查查，对对对对判判判判断断断断颅颅颅颅内内内内外外外外血血血血管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄或或或或闭闭闭闭塞塞塞塞、血血血血管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛、侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环建建建建立立立立程程程程度度度度有有有有帮帮帮帮助助助助。最最最最近近近近，应应应应用用用用于于于于溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗监监监监测测测测

31、，对对对对预预预预后判断有参考意义。后判断有参考意义。后判断有参考意义。后判断有参考意义。(5)(5)血血血血管管管管影影影影像像像像 虽虽虽虽然然然然现现现现代代代代的的的的血血血血管管管管造造造造影影影影巳巳巳巳经经经经达达达达到到到到了了了了微微微微创创创创、低低低低风风风风险险险险水水水水平平平平，但但但但是是是是对对对对于于于于脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死的的的的诊诊诊诊断断断断没没没没有有有有必必必必要要要要常常常常规规规规进进进进行行行行血血血血管管管管造造造造影影影影数数数数字字字字减减减减影影影影(DSA)DSA)检检检检查查查查。在在在在开开开开展展展展血血血血管管管管内内内内

32、治治治治疗疗疗疗、动动动动脉脉脉脉内内内内溶溶溶溶栓栓栓栓、判判判判断断断断治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果等等等等方方方方面面面面DSADSA很很很很有帮助，但仍有一定的风险。有帮助，但仍有一定的风险。有帮助，但仍有一定的风险。有帮助，但仍有一定的风险。磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)MRA)、CTCT血管成像血管成像(CTA)CTA)等是等是无创的检查，对判断受无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一累血管、治疗效果有一定的帮助。定的帮助。(4)(4)正正正正 电电电电 子子子子 发发发发 射射射射 断断断断 层层层层 扫扫扫扫 描描描描(PET)PET)PETPET最最最最先先先先

33、证证证证实实实实了了了了卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者的的的的半半半半暗暗暗暗带带带带区区区区域域域域。氧氧氧氧1515PETPET可可可可以以以以定定定定量量量量检检检检查查查查局局局局部部部部脑脑脑脑灌灌灌灌注注注注和和和和氧氧氧氧消消消消耗耗耗耗，显显显显示示示示局局局局部部部部组组组组织织织织脑脑脑脑血血血血流流流流(rCBFrCBF)下下下下降降降降，氧氧氧氧吸吸吸吸收收收收分分分分数数数数(OEF)OEF)增增增增加加加加，氧氧氧氧代代代代谢谢谢谢相相相相对对对对保保保保留留留留。PETPET显显显显示示示示的的的的半半半半暗暗暗暗带带带带改改改改变变变变有有有有临临临临床床床床

34、应应应应用用用用价价价价值值值值，但但但但PETPET的的的的费费费费用用用用和和和和操操操操作作作作问问问问题题题题限限限限制制制制了了了了其其其其临临临临床床床床的应用。的应用。的应用。的应用。(6)(6)氙氙氙氙加加加加强强强强CT CT 通通通通过过过过吸吸吸吸入入入入氙氙氙氙气气气气可可可可定定定定量量量量检检检检测测测测脑脑脑脑血血血血流流流流量量量量。灌灌灌灌注注注注CTCT通通通通过过过过图图图图形形形形显显显显示示示示注注注注入入入入离离离离子子子子造造造造影影影影剂剂剂剂在在在在脑脑脑脑组组组组织织织织的的的的分分分分布布布布，显显显显示示示示脑脑脑脑血血血血流流流流量量量

35、量的的的的分分分分布布布布。两两两两种种种种技技技技术术术术在在在在临临临临床床床床上上上上都都都都可可可可以以以以用用用用于于于于帮帮帮帮助助助助区区区区分分分分脑脑脑脑缺缺缺缺血血血血后后后后组组组组织织织织的的的的可可可可逆逆逆逆性性性性或或或或不不不不可可可可逆逆逆逆性性性性。这这这这两两两两种种种种技技技技术术术术优优优优点点点点是是是是检检检检查查查查比比比比较较较较快快快快，用用用用普普普普通通通通CTCT就就就就可可可可以以以以完完完完成成成成，患患患患者者者者不不不不需需需需要要要要再再再再次次次次搬搬搬搬动动动动。但但但但是是是是还还还还需需需需要要要要更更更更多多多多的的

36、的的研研研研究究究究以以以以确确确确定定定定这这这这些些些些方方方方法法法法的的的的临临临临床床床床价价价价值。值。值。值。(7)(7)单单单单光光光光子子子子发发发发射射射射计计计计算算算算机机机机断断断断层层层层扫扫扫扫描描描描(SPECT)SPECT)是是是是一一一一种种种种微微微微创创创创检检检检测测测测相相相相对对对对脑脑脑脑血血血血流流流流量量量量的的的的方方方方法法法法。有有有有助助助助于于于于区区区区分分分分可可可可逆逆逆逆缺缺缺缺血血血血的的的的组组组组织织织织，预预预预测测测测预预预预后后后后和和和和监监监监测测测测治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应，但但但但影影影影响响响响

37、因因因因素素素素较较较较多多多多、有有有有时时时时同同同同位位位位素素素素稀稀稀稀疏疏疏疏区区区区不不不不一一一一定定定定是是是是责任病灶责任病灶责任病灶责任病灶。（三）（三）诊断诊断 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。的表现。2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。分患者症状可进行性加重或波动。3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，

38、主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。状。4.脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变？排除脑出血和其他病变？5.脑脑CT或或MRI有责任梗死灶。有责任梗死灶。（四）病因分型（四）病因分型（1）大动脉粥样硬化型）大动脉粥样硬化型（2）心源性栓塞型）心源性栓塞型（3）小动脉闭塞型）小动脉闭塞型（4）其他明确病因型和不明原因型。）其他明确病因型和不明原因型。（五）诊断流程（五）诊断流程1.是否为脑卒中？排除非血管性疾病。是否为脑卒中？排除非血管性疾病。2

39、.是否为缺血性脑卒中。是否为缺血性脑卒中。3.脑卒中严重程度。脑卒中严重程度。4.能否进行溶栓治疗？适应证！禁忌证！能否进行溶栓治疗？适应证！禁忌证！5.病因分型病因分型推荐意见推荐意见（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头）对所有疑似脑卒中患者应进行头CT扫扫描或描或MRI检查（检查（I级推荐）。级推荐）。（2）在溶栓治疗前应进行头）在溶栓治疗前应进行头CT检查（检查（I级推级推荐）。荐）。（3）应进行血液生化检查、凝血功能、血液）应进行血液生化检查、凝血功能、血液学及心电图检查、血管病变评估（学及心电图检查、血管病变评估（I级推荐）级推荐）（4）用神经功能缺损量表评估病情程度（）用神经功能缺损

40、量表评估病情程度（I级推荐）。级推荐）。（5）根据上述规范的诊断流程进行诊断（）根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。级推荐）。Time is BrainLost time,lost brain 二二.治治 疗疗 治 疗 原 则 改善脑循环，改善脑循环，防治脑水肿，防治脑水肿，治疗合并症。治疗合并症。脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针病因、发病机制

41、、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以对性强的治疗方案，实施以对性强的治疗方案，实施以对性强的治疗方案，实施以分型、分期分型、分期分型、分期分型、分期为核心的为核心的为核心的为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。等措施。等措施。等措施。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死

42、不宜重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3 36 6小时的时小时的时小时的时小时的时间窗内有适应症者可溶栓治疗。间窗内有适应症者可溶栓治疗。间窗内有适应症者可溶栓治疗。间窗内有适应症者可溶栓治疗。(一一一一)内科综合支持治疗：应

43、特别注意血压的调控内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控(二二二二)抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压 (三三三三)改善脑血循环改善脑血循环改善脑血循环改善脑血循环 脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，注成为治疗的重心，注成为治疗的重心，注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，应贯彻于全过程，应贯彻于全过程，应贯彻于全过程，以保持良好以保持良好以保

44、持良好以保持良好的脑灌注压。的脑灌注压。的脑灌注压。的脑灌注压。1 1、溶栓治疗、溶栓治疗、溶栓治疗、溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是现代梗死组织周边存在半暗带是现代梗死组织周边存在半暗带是现代梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。治疗缺血性卒中的基础。治疗缺血性卒中的基础。治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病即使是脑梗死早期，病即使是脑梗死早期，病即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅

45、有复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管血管血管血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效再通复流是

46、最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。治疗。治疗。治疗。常用溶栓药物及方案如下。常用溶栓药物及方案如下。常用溶栓药物及方案如下。常用溶栓药物及方案如下。(1)(1)对对对对经经经经过过过过严严严严格格格格选选选选择择择择的的的的发发发发病病病病4.54.5小小小小时时时时内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者应应应应积积积积极极极极采采采采用用用用静静静静脉脉脉脉溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗。首首首首选选选选rtrt-PA-PA，无无无无条条条条件件件件选选选选择择择择rtrt-PA-PA时时时时，可可可可用用用用尿尿尿尿激激激激酶

47、酶酶酶代替。代替。代替。代替。(2)(2)发发发发病病病病3636小小小小时时时时内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者可可可可应应应应用用用用静静静静脉脉脉脉尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗，但但但但选选选选择择择择患患患患者者者者应应应应该该该该更更更更严格。严格。严格。严格。（3 3）对对对对发发发发病病病病3636小小小小时时时时内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者，在在在在有有有有经经经经验验验验和和和和有有有有条条条条件件件件的的的的单单单单

48、位位位位，可可可可考考考考虑虑虑虑进进进进行行行行动动动动脉脉脉脉内内内内溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗研究。疗研究。疗研究。疗研究。（4）基基底底动动脉脉血血栓栓形形成成的的溶溶栓栓治治疗疗时时间间窗窗和和适适应应症可适当放宽。症可适当放宽。（5）超超过过时时间间窗窗溶溶栓栓多多不不会会增增加加治治疗疗效效果果，且且会会增增加加再再灌灌注注损损伤伤和和出出血血并并发发症症，不不宜宜溶溶栓栓，恢恢复复期期患者应禁忌溶栓治疗。患者应禁忌溶栓治疗。1)1)溶栓治疗的指征溶栓治疗的指征溶栓治疗的指征溶栓治疗的指征 2 2)静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓 (1)1)尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶 我我我我国国

49、国国有有有有一一一一个个个个随随随随机机机机双双双双盲盲盲盲研研研研究究究究显显显显示示示示使使使使用用用用尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶对对对对发发发发病病病病6 6小小小小时时时时以以以以内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病有有有有肯肯肯肯定定定定的的的的效效效效果果果果。使使使使用用用用方方方方法法法法为为为为：发发发发病病病病6 6小小小小时时时时内内内内，100100万万万万 150150万万万万单单单单位位位位，溶溶溶溶入入入入N.S100 N.S100 200ml,30200ml,30分分分分钟钟钟钟内内内内静静静静脉脉脉脉点点点点滴

50、。滴。滴。滴。适应证：适应证：适应证：适应证：a.18a.188080岁；岁；岁；岁；b.b.发病发病发病发病6 6小时内；小时内；小时内；小时内；c.c.脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1h1h，且较严，且较严，且较严，且较严 重；重；重；重；d.CTd.CT排排排排除除除除颅颅颅颅内内内内出出出出血血血血，且且且且无无无无早早早早期期期期大大大大面面面面积积积积脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死影影影影像像像像学学学学改改改改 变；变；变；变；e.e.患者或家属同意。患者或家属同意。禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：a.a