血流动力学的监测及临床意义.ppt

血流动力学的监测及临床 意义 四川大学华西医院麻醉科 陈 果 血流动力学监测项目 有创性 心脏功能监测 体循环监测 肺循环监测 混合静脉血氧饱和度的监测 无创性 心电图 无创动脉压 超声心动图 无创性血流动力学监测 心率监测 最简单手指扪脉 最常用心电图 心电周期去极化 复极化 无创性血流动力学监测 袖套测压法 自动化间断测压 法（NIBP） 自动化连续测压 法 动脉压监测 血流动力学的创伤性监测 有创性操作 测定中心静脉压 测定周围动脉压 自深静脉插管入肺动脉 测定中心静脉压 适应证 休克、脱水、血容量不足 颅内较大、较复杂手术 术中需大量输血、血液稀释的患者 控制性降压、低温 心血管功能不全、手术可引起血流动力学显著变化 脑血管舒缩功能障碍 禁忌 证 凝血功能障碍锁骨下静脉穿刺 局部皮肤感染 血气胸患者颈内及锁骨下静脉穿刺 插管途径 前路 颈内静脉 中路 后路 锁骨下静脉 颈外静脉 其他静脉大隐静脉、股静脉等 颈内静脉路径（中路） 插管技术 体位 暴露穿刺部位 消毒 确定穿刺点 进针 连接导管 颈内静脉路径（中路）穿刺点 锁骨下静脉 锁骨下静脉路径 中心静脉压变化意义 CVP压力波形组成a,c,x,v,y 影响中心静脉压的因素 导管位置13-15cm 标准零点腋中线第4肋间 胸内压 测定系统的通畅度 动脉压波形 肺动脉导管压力波形变化 血流动力学监测意义 正常值 异常值 意义 血流动力学监测意义 血流动力学监测意义 中心静脉压变化意 义 CVP压力波形变化 窦性心动过速a.c波融合 心房纤颤v波消失 右心房排空受阻a波 三尖瓣返流v波 右心室顺应性下降a.v波 急性心包填塞x波陡峭，y波平坦 中心静脉压压力变化 正常值4-12cmH20 异常动脉波形 肺动脉插管 Swan-Ganz导管 肺动脉导管监测项目 直接项目 肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、 肺动脉平均压（PAMP）、肺动脉楔嵌压（PCWP）、 右心房内压（RAP）、 心输出量（CO）、混合静脉血氧饱和度（SvO2） 间接项目 每搏量（SV）、 每搏指数（SI）、 心脏指数（CI）、周围血管阻力（SVR）、 肺血管阻力（PVR）、心率收缩压乘积（RPP） 左室每搏功指数（LVSWI）、 右室每搏功指数（RVSWI） 公式SVR（MAP-CVP）/CO*80 PVR（PAMP-PCWP）/CO*80 LVSWI1.36MAP-PCWP*SI/100 RVSWI1.36PAMP-CVP*SI/100 肺动脉楔嵌压变化意义 PCWP 20-24 mmHg左室功能不佳 18-20 mmHg肺开始充血 21-25 mmHg轻中度充血 26-30 mmHg中重度充血 30 mmHg 肺水肿 肺动脉楔嵌压与心脏指数 压力测定的错误判断 正常情况下，如无二尖瓣病变，肺小 动脉嵌人压 PAOP 肺静脉压 PVP 左心房压 LAP 左心室舒张末压 LVEDP，由此可见PAOP可代表左心 室前负荷和肺毛细血管静水压 。 PAWP偏高估计LVEDP 心动过速时，心舒张期缩短，左心室充盈减少 。H R1l5bpm，PADPPAWP，而PAWP又 大于LVEDP。 肺血管阻力增加 二尖瓣狭窄，或二尖瓣替换术后，由于造成二 尖瓣阻塞，PAWP和LAP大于LVEDP。 心包积液和缩窄性心包炎，心室顺应性降低， 扩张受限，PAOP可高估LVEDP。 PAWP 偏低估计LVEDP 左束支传导阻滞时，右心室收缩推迟，肺 动脉继续下降，PAWP低于LVEDP。 肺叶切除后或肺栓塞时，肺动脉分支减少 ，肺血管阻力明显下降。当PAC气囊充气 后，使左心室静脉回流减少，结果LAP下 降，而PAWP下降也是一种假像。 血液动力学检查意义 直接参数 心率 收缩压和舒张压 肺动脉压 右房压 心排出量 血液动力学检查意义 间接参数 MAP CI SV SI PVR SVR SW 心脏功能监测 前负荷 LVEDV ，对于非瓣膜病人表示心肌收缩力 LVEDP间接反映PCWP 受气道压、肺血管、左心房、二尖瓣功能影响 CVP三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣功能正常 无右心功能不全 呼吸系统和肺血管无异常 LVEDP 心脏功能监测 后负荷 MAP小动脉阻力 SVR 室壁张力或应力心肌耗氧量 心脏功能监测 每搏量 心输出量 Swan-Gans导管 EFEF40 提 示心肌收缩功能受 损 心功能曲线 室壁运动 心肌收缩力 （TEE） Frank-Starling定律 有创性血液动力学监测的并发症 周围动脉压测定并发症 测定中心静脉压的并发症 插入肺动脉导管的并发症 周围动脉压测定并发症 血栓 栓塞 出血 感染 测定中心静脉压的并发症 心包填塞 气胸 血胸、水胸 空气栓塞 血肿 感染 心包填塞 原 因 导管过长、过硬 临床表现 紫绀、面颈部静脉怒张、呼吸困难、心音远等 防 治 中止静脉输液，降低输液容器高度，心包穿 刺减压。 预 防 选用适当硬度的导管，确定并固定导管深员 度，经常检查导管，X线检查 气 胸 原 因 穿刺操作损伤肺尖 临床表现 呼吸困难、同侧呼吸音低等 防 治 胸片、闭式胸腔引流 血胸、水胸 原 因 穿刺将静脉或动脉壁撕破或穿透，同 时又将胸膜刺破；导管误入胸腔或纵隔 临床表现 呼吸困难、同侧呼吸音低等 防 治 B超、拔管、闭式胸腔引流 空气栓塞 防 治 头低位穿刺 感 染 原 因 无菌操作欠妥、多次穿刺、局部组织损伤、 血肿 临床表现 寒战、发热、白细胞升高、局部压痛、炎症 防 治 局部消毒、更换敷料、拔管 插入肺动脉导管的并发症 心律失常 气囊破裂 肺梗塞 肺动脉破裂和出 血 导管打结 心律失常 临床表现 室性早搏、频发室早、室性心动过速、 室颤、右束支传导阻滞 防 治 退管、利多卡因、拔管、临时心脏起搏器 气囊破裂 原 因 反复、长时间多次使用、留管时间过长 表现 注气时阻力消失，注气孔有滴 防 治 二氧化碳充气囊、拔管 肺梗塞 原 因 气栓、血栓、导管尖端移位 临床表现 可无 防 治 自动出现楔压则立即拔管23CM；测定 楔压时间缩短，完成后放松气囊。 肺动脉破裂和出血 原 因 导管尖端位于肺动脉小分支，肺动脉 高压 临床表现 咳嗽、大量咯鲜红色血液 防 治 注意导管深度、充气速度、X线胸片 导管打结 表现 导管深度增加15CM，但压力波形无变化 防 治 退管重行插入、小心拔管 创伤性血流动力学应用评价 原则少而精 常用动脉监测、中心静脉压监测 不常用漂浮导管、TEE 意义准确及时反映患者情况 及时进行抢救、处理 谢 谢