肺结核PPT课件.pptx

肺肺 结结 核核 pulmonary tuberculosis 呼吸内科 林黛玉 因病而娇，因病而美。 林黛玉 l根据小说的描写，林黛玉患的应是 一种慢性病。她“从会饮食时便吃 药，到今日未断，请了多少名医修 方配药，皆不见效。”“每岁至春分 秋分之后，必犯旧疾”，并且病症 主要表现是潮红、乏力、消瘦、咳 嗽、咳痰、数量不等的咯血。 肺结核 “包好，包好这样的趁热吃 下，这样的人血馒头，什么痨 病都包好” 华大妈听到“痨病”这两个字 ，变了一点脸色，这康大叔却 没有觉察，仍然提高了喉咙只 是嚷，嚷得里面睡着的小栓也 合伙咳嗽起来。 鲁迅药 一、定义及流行病学一、定义及流行病学 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性 传染病，结核分支杆菌入侵机体后在一定 条件下引起慢性感染性病变，可侵及许多 脏器，以肺部受累最为常见。 古老的疾病古老的疾病- -人类与结核病斗争的历史人类与结核病斗争的历史 l4千年前的埃及木乃伊脊柱 结核最早的证据 l我国中医认为肺痨是“传之 旁人，乃至灭门”, 葛洪 283343比西方1968年发 现肺结核具传染性早2000多 年。东晋肘后备急方 Nesperhan, priest of Amun 3700-1000 BC 诺贝尔奖与结核病 lRobert Koch German l1882-3-24 发现结核杆菌 l1905年获诺贝尔奖 全球的流行趋势全球的流行趋势 注全球1/3的人曾受到感染，活动性病人2000万人 ，每年新发病例900万人，每年死亡约200万人 二、病原学结核分枝杆菌 1、特点 1多形性细长稍弯 两头钝 2抗酸阳性 3需氧，生长缓慢 4抵抗力强 （放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属 ） v四不怕 干燥、寒冷 酸、碱 碱性染料 青霉素等抗生素 v四怕 紫外线 乙醇 煮沸 抗痨药物（链霉素、 异烟肼、利福平等） 分分 类类 人 型 主要致病菌（90以上） 牛 型 未经严格消毒的牛奶 非洲型 禽可感染，人极少 鼠 型 不致病 A 不断繁殖 B 细胞内菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌 异烟肼、利福平、链霉素 吡嗪酰胺 利福平 结核菌生长速度 慢 快 病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图 结核菌感染 细胞免疫 保护性免疫吞噬 变态反应病理损害 休液免疫无保护作用,有诊断价值 二、结核免疫（复习微生物、免疫学） 结核病发生与否，发生、发展及转归，取决于机体免疫 力与结核菌数量、毒力之间的力量对比，相互斗争的结果。 1、传染源痰菌阳性的患者（痰涂片抗酸阳性） 三、结核病的传播 2、传染方式主要是飞沫传播 消化道传播 皮肤接触（少见） 自然抵抗力低婴幼 儿、老年人、贫穷、HIV 感染、 慢性病、免疫抑 制剂使用； 获得性抵抗力低未 接种疫苗的山区、农 村、青少年、少数民 族。 3 3、易感人群、易感人群 4 4、影响因素、影响因素 p 结核菌的多少和毒力 p 接触的时间长短 p 个体的免疫力 以细胞免疫为主以细胞免疫为主 巨噬细胞、淋巴细胞巨噬细胞、淋巴细胞 （（T T细胞细胞Th1Th1细胞）细胞） 四、发病机制 以前感染过或免疫豚鼠正常豚鼠 24-48小时 10-14天 局部红肿、浅溃疡 局部红肿、溃疡 不扩散， 脱落后自行愈合 坏死，经久不愈 有毒TB菌 全身扩散 皮下 koch现象 五、病理变化 三种病变同时存在于一个病灶中三种病变同时存在于一个病灶中, ,但常以一种为主但常以一种为主. . 基本病变基本病变 渗出性病变渗出性病变 增生性病变增生性病变 坏死性病变坏死性病变 结核结节（结核结节（特征性病变）特征性病变） 朗汉斯巨细胞巨噬细 胞融和而成的多核巨细 胞 类上皮细胞 大单核 细胞吞噬并消化了结核 菌后，菌的磷脂成分使 大单核细胞形态变大而 扁平，类似上皮细胞。 结核病基本病变与机体的免疫状态结核病基本病变与机体的免疫状态 病变 机体状态 结核杆菌 病理特征 免疫 力 变态 反应 菌量 毒力 渗出 为主 低 较强 多 强 浆液性或纤维 素性 增生 为主 较强 较弱 少 较低 结核结节 坏死 为主 低 强 多 强 干酪样坏死 结核病变的转归 渗出 吸收消散 坏死 吸收，纤维化 形成空洞 肺内引起支气管播散 钙化、纤维化。 增生 吸收、纤维化 排出排出 六、临床表现 1、全身症状 u 发热，多为长期午后低热（afternoon fever） 1、全身症状 盗汗night sweat 睡时出汗，醒时汗止 倦怠乏力（tired） 消瘦（weight loss） 2、呼吸系统症状 咳嗽（cough） p多为干咳 p继发细菌感染，可咳 脓痰 2、呼吸系统症状 咯血（hemoptysis） p痰中带血或咯少量鲜血 p严重者可大咯血 p我国咯血的首要原因， 1/3病人有，占死因第2 位 2、呼吸系统症状 胸痛chest pain 与呼吸有关 注意与心绞痛、 夹层动脉瘤鉴别 呼吸困难 dyspnea 2、呼吸系统症状 体体 征征无特异性，与病变范围有关无特异性，与病变范围有关 l早期病灶小或位于肺组织深 部，多无异常体征。 l可表现为肺炎、胸膜增厚、 胸腔积液、肺实变、肺不张 结核性风湿症青少年女性，常累 及四肢大关节，附近见结节性红斑 或环形红斑，间歇出现。 七、辅助检查七、辅助检查 （一）影像学检查（一）影像学检查 X线检查肺结核临床诊 断的重要手段。较易 发现肺内病灶，缺乏 特异性，经 济、方 便，可作为筛查、普 查手段。 空洞 肿大的淋巴结 肺结核的典 型X线表现 肺结核的典型X线表现-胸腔积液 胸部CT可发现微小隐蔽的病变 胸部CT可发现微小病变 胸部CT可发现隐蔽性病变，了解病变范围 （二）病原体检查（二）病原体检查 确诊依据确诊依据 l痰的收集初诊要送3份痰（清晨痰、夜间 痰、即时痰）。 （清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可） l方法常用直接厚涂片齐尼氏染色法。 结核分枝杆菌结核病人痰耐酸染色，显示 与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐 酸染色，放大1000倍）。 （三）结核菌素试验（三）结核菌素试验 12000的PPD的0.1ml（5IU）在左前臂屈侧 作皮内注射，72小时测量皮肤硬结直径。 结核菌素试验意义结核菌素试验意义 1、阳性曾有结核感染，不一定发病；高稀释度 的OT110,000或1国际单位时，体内有活动 性结核病灶；小于3岁阳性患者新近感染的活动 性结核病 2、阴性无结核感染；原发感染4-6周以内；严 重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎；应用免疫抑制 剂；淋巴细胞免疫系统缺陷淋巴瘤、白血病、结 节病、艾滋病等；年老体弱。 （四）纤支镜和胸腔镜检查（四）纤支镜和胸腔镜检查 纤维支气管镜对于发现和治疗支气管 内膜结核，吸取分泌物、解除阻塞或作 病原菌及脱落细胞检查，取活组织作病 理检查等，均有重要诊断价值。 胸腔镜主要用于胸膜活检，利于胸腔 积液的鉴别诊断。 纤维支气管镜 （五）、组织活检（五）、组织活检 优点实用、 有效，有助于 结核的确诊和 鉴别诊断。 缺点有创， 危险性高 其他检查 血常规检查 血沉 血清学检查免疫学方法检测患者血清中特 异性抗原或抗体，阳性率低，特异性差，假 阳性高，须进一步研究 患者，女，23岁，1周 前无明显诱因出现发热， 体温最高达38.5，以午 后明显，伴有干咳、盗 汗、乏力，自行服用“银 翘片、病毒清”等药物无 效，在当地医院予“青霉 素”静脉输液治疗，发 热、咳嗽仍未见好转，体 温上升到39。行胸片检 查示“左下肺炎”。 1、该病人诊断考虑什么 2、需要做什么检查 3、临床分型是什么 4、怎么治疗 1、该病人诊断考虑什么 2、需要做什么检查 3、临床分型是什么 4、怎么治疗 入院后给予阿奇霉素、哌 拉西林舒巴坦等抗感 染、治疗，仍有干咳、发 热，复查胸片病灶未见明 显吸收。CT检查结果示右 上肺及左下肺炎性渗出病 灶。 纤维支气管镜取痰标本 作痰涂片及痰培养检查 痰涂片示抗酸杆菌 ， 八、临床分型 19981998年中国结核病分类法年中国结核病分类法 中华医学会结核病分会中华医学会结核病分会 结核病分为五型 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核 型原发型肺结核 Primary pulmonary tuberoulosis 包括原发综合征，胸内淋巴结结核 1. 临床特点 1 初次感染结核菌，多见于儿童、青少年，少数 民族或边远山区、农村的成人； 2 多见于肺部通气好的部位上叶底部、中叶和下 叶上部 3 起病隐慝，症状短暂并轻；大部分好转转。 3 3、、X X线胸片特点线胸片特点 原发综合征或胸内淋巴结核原发综合征或胸内淋巴结核 原发病灶原发病灶紧靠胸膜，范围小，紧靠胸膜，范围小， 直径直径2 23mm3mm；； 淋巴管炎淋巴管炎病灶向肺门带状影；病灶向肺门带状影； 肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大 男性，男性，1414岁，午后发热岁，午后发热 2 2周，体温最高周，体温最高37.537.5，， 伴夜间盗汗、咳嗽、咳少伴夜间盗汗、咳嗽、咳少 许白粘痰。许白粘痰。OTOT试验强阳试验强阳 性性. . X X线胸片线胸片 左肺下野内左肺下野内 带小片状模糊阴影，左肺带小片状模糊阴影，左肺 门淋巴结肿大、边缘光门淋巴结肿大、边缘光 滑。在两者之间有条索状滑。在两者之间有条索状 阴影，三者形成典型的阴影，三者形成典型的哑哑 铃状。铃状。 原发型肺结核 型 型血行播散型肺结核型血行播散型肺结核 Haemotogenous pulmonary tuberculosis Haemotogenous pulmonary tuberculosis l包括急性、亚急性、慢性 急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核 （（Acute miliary pulmonary TBAcute miliary pulmonary TB）） 1多见于儿童; 2全身中毒症状重呼吸困难; 3常伴结核性脑膜炎 淋巴 结、肝脾肿大、皮疹、脉络膜 结节 4典型X线胸片两肺满布均匀 粟粒状影。 大小均一，密度均一，分布均 一 急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核 亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核 （（ Subacute and Chronic hemotogenous Subacute and Chronic hemotogenous pulmonary TBpulmonary TB）） 1多见于成年人; 2全身中毒症状较上者轻; 3病情发展慢,但时好时坏; 4典型X线胸片”老中青三结合 ”； “大小不一、新旧不一、分布不一， 且以中上肺野为主” 亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核 亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核 胸部CT示两肺野见粟粒样结节性病灶，两上 肺野病灶明显多于中下肺野。 继发型肺结核继发型肺结核型型 l指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结 核，因90发生在成人,又称“成人型肺结核” 。 l内源性复燃 或 外源性再染 l病灶表现多样性，X线表现为多态性，多好发 上叶尖后段和下叶背段。 继发型肺结核继发型肺结核型型 l浸润性肺结核 l空洞型肺结核 l结核球 l干酪样肺炎 l慢性纤维空洞型肺结核 浸润性肺结核浸润性肺结核 多发生上叶尖后 段和下叶背段 渗出病灶为主， 可伴纤维、干酪样 病灶 空洞性肺结核空洞性肺结核 薄壁空洞 1、空洞形态不一 ，形成机理不同； 2、多伴支气管播散 病灶 3、常痰菌阳性 空洞性肺结核空洞性肺结核 厚壁空洞 干酪样肺炎干酪样肺炎 1、多发生机体免疫力低 下，结核菌量大，淋巴 结支气管瘘； 2、多位于中下肺 3、多伴虫蚀样空洞，常 痰菌阳性 结核球结核球 1、常由病变吸收、包 裹、空洞愈合形成； 2、常内有钙化或坏死空 洞，伴卫星病灶 3、多小于3cm 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 Chronic fibro-cavitative pulmonary Chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosistuberculosis 1.发生诊断不及时，治疗不当，强调正规化疗 2.临床特点 1病程慢性经过,恶化与好转交替; 2临床症状反复发作; 3痰菌常阳性传染源。 4典型X线胸片厚壁空洞、广泛纤维性病灶、肺门上提 （垂柳征 ）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿; 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 IVIV型型结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Tuberculous pleuritisTuberculous pleuritis 结核菌、结核菌毒素、结核菌蛋白侵 入处于高度敏感状态的胸膜，引起胸膜高 度炎症反应。可以由原发或继发的肺结核 感染累计胸膜的结果，多发于年轻人，近 年老年患者有所增加。 分类 纤维素性胸膜炎（干性胸膜炎）早期 渗出性胸膜炎 结核性脓胸 肺外结核 九、诊断与鉴别诊断 （一）（一）、可疑症状和体征、可疑症状和体征 1. 长期低热、咳嗽、咯血或痰中带血； 2.胸腔积液、结核风湿症 。 （二）（二）、肺结核的接触史和高危因素、肺结核的接触史和高危因素 1.排菌结核患者的密切接触史； 2.既往有浅表淋巴结结核、胸膜炎等肺外结核病史者 ； 3.患有与结核病有关的疾病如 AIDS、糖尿病 （三）（三）、影像学变化、影像学变化 （四）（四）、确定是否肺结核、确定是否肺结核（诊断标准）（诊断标准） 1. 金标准痰培养 痰涂片抗酸染色阳性 2. 经验性诊断病史结合影像学检查、血沉、 PPD皮试，抗感染治疗无效，排除其他疾病 3. 诊断性治疗反证法 （五）（五）、、是否活动性 1. 通过影像学、血沉、痰检,结合临床症状； 2. 无活动性 胸片钙化、硬结或纤维化 痰检阴性 症状无任何症状 （六）（六）、、是否排菌痰检，查找传染源 肺结核的诊断要紧紧抓住五个方面肺结核的诊断要紧紧抓住五个方面 一肺结核的类型 共五型 二病变范围及空洞部位 三痰结核菌检查 或-要记录方法涂、集、 培. 四活动性及转归进展期、好转期、稳定期。 （五）治疗初治或复治 结核病的诊断书写结核病的诊断书写 右中原发性肺结核，涂（-），初治。 双上继发性肺结核 ，涂（） ，复治。 鉴别诊断鉴别诊断 一一 、、 肺肺 癌癌 病病 理理 学学 、、 细细 胞胞 学学 、、 病病 原原 学学 二二 、、 肺肺 炎炎 抗抗 感感 染染 治治 疗疗 有有 效效 、、 血血 常常 规规 三三 、、 肺肺 脓脓 肿肿 四四 、、 支支 气气 管管 扩扩 张张 影影 像像 学学 五五 、、 慢慢 支支 影影 像像 学学 1、该病人诊断考虑什么 2、需要做什么检查 3、临床分型是什么 4、怎么治疗 十、治 疗 抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗 （（ 一一 ）） 、、 治治 疗疗 原原 则则 早 期 、 规 律 、 全 程 、 适 量 、 联 合 结核菌生长繁殖分组结核菌生长繁殖分组对药物选择有指导意义对药物选择有指导意义 结核菌生长速度结核菌生长速度 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 快快 慢慢 A A 巨噬细胞外，巨噬细胞外， 空洞干酪液化部分空洞干酪液化部分 B B 细胞内菌细胞内菌 酸性抑制酸性抑制 C C 偶然繁殖偶然繁殖 干酪坏死部分干酪坏死部分 D D 休眠菌休眠菌 持续存活菌持续存活菌 二、结核药物与结核菌 全效杀菌剂常规剂量下在细胞内外均能达到 该最低 抑菌浓度MIC的10倍以上 包括 异烟肼（INH）、利福平（RFP） 半效杀菌剂虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用 需组织环境条件。 包括链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA） 抑菌药包括乙胺丁醇（EMB）、 对氨基水杨酸钠（PAS） 1、异烟肼INH 作用全效杀菌 副作用末梢神经炎、肝损害、精神兴 奋. 维生素B6可预防，但也可影响疗效 2、利福平RFP 作用全效杀菌 副作用肝损害. 3.吡嗪酰胺PZA 作用半效杀菌偏酸环境中作用 副作用高尿酸血症、肝损害 （三）、抗结核药物（三）、抗结核药物 （三）、抗结核药物（三）、抗结核药物 4.链霉素SM 作 用 半效杀菌偏碱环境中起作用 副作用 耳肾毒性、过敏 5.乙胺丁醇EMB作 用 抑菌、延缓药物耐药性出现 副作用球后视神经炎 6.对氨基水杨酸钠（PAS） 作用抑菌、延缓其他药物耐药性出现 副作用胃肠道反应 （三）、抗结核药物（三）、抗结核药物 （三）、抗结核药物（三）、抗结核药物 7.其它药物 l二 线化疗药丁胺卡那，卷须霉素，卡那霉素 ，环丝霉素，乙硫异烟胺，对氨柳酸。 l喹诺酮类药抗生素 氧氟沙星、环丙沙星、左 氧氟沙星 l其他利福霉素衍生物利福喷丁、利福布丁 1.1.初治病例初治病例 初治涂阳初治涂阳6 6个月个月 2 2HRZE/4HR, HRZE/4HR, 2H2H 3 3R R3 3 Z Z 3 3 E E 3 3 /4R/4R 3 3 HH 3 3 初治涂阴初治涂阴6 6个月个月 2 2HRZ/4HRHRZ/4HR，， 2H2H 3 3R R3 3 Z Z 3 3 /4R/4R 3 3 HH 3 3 2 2、、复治方案2HRZSE/46HRHR， 2H2H 3 3R R3 3Z Z3 3 S 3 3E E3 3 / /6H H 3 3R R3 3 3、耐药结核MDR-TB药敏指导，至少4种敏感药物 ，转阴后至少18-24月 二线药物利福喷丁、利福布丁、氧氟沙星、左氧氟 沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素 四四 化疗方案化疗方案 （五）对症治疗（五）对症治疗 （一）毒性症状治疗有效一般12周可消退 糖皮质激素应用原则结核性渗出性胸膜炎、 结核 性脑膜炎等结核中毒症状重者. （二）大咯血 镇静、患者卧位、止血药、窒息的预防和抢救; 药物垂体后叶素 介入治疗支气管动脉栓塞 （六）（六）. .手术适应症手术适应症 1.长期治疗，痰菌仍阳性，病变局限于一侧肺或 一肺叶者。 2.经反复治疗的厚壁空洞，始终未净化者。 3.短期内不能控制的干酪病变者。 4.大咯血经内科治疗不能止血者。 5.合并慢性脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘者。 6.疑肺结核并发肺癌或结核与肺癌难以区别者。 十一、预 防 结核病预防的基本原则结核病预防的基本原则 l控制传染源 l切断传染途径 l增强免疫力、降低易感性 预防性化疗预防性化疗 高危人群 HIV感染者 涂阳肺结核患者的密切接触者 肺部硬结纤维灶（无活动性） 硅沉着病 糖尿病 长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者 吸毒者 营养不良者 35岁以下PPD实验硬结15mm者 常用异烟肼300mg/d 顿服6-8个月或异烟肼和利福平3个月，每日顿服或每 周三次。 小 结 l一个病原结核分枝杆菌 l两个主要传播途径呼吸道、消化道 l三种病理变化渗出性、增生性、坏死性病变 l四种病原分类人、牛、非洲、鼠 l五种临床类型 l六种常用抗痨药物HRZSEP